Chirurgie laparoscopique d'adénolymphadénectomie en Inde

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• Glandes surrénales
• Adrénaléctomie
• Indications de l'adénolymphadénectomie
• Symptômes
• Diagnostic
• Options de traitement
• Avantages et inconvénients
• Complications

Quelles sont les glandes surrénales ?

Les glandes surrénales font partie de notre système endocrinien. Ce sont deux petits organes, situés l'un au-dessus de chaque rein. Elles ont une forme triangulaire et sont environ de la taille d'un pouce. Ces glandes produisent des hormones impliquées dans le contrôle de la pression artérielle, des niveaux chimiques dans le sang, de l'utilisation de l'eau dans le corps, de l'utilisation du glucose et de la réaction « combat ou fuite » en cas de stress. Ces hormones produites par les surrénales comprennent le cortisol, l'aldostérone, les hormones de l'adrénaline et une petite fraction des hormones sexuelles du corps (œstrogènes et androgènes).

Qu'est-ce que l'adénoléctomie ?

L'intervention consistant à retirer une glande surrénale est appelée adrénolectomie. La glande surrénale peut être retirée d'un seul côté ou des deux côtés lors de l'intervention, selon la nature de la maladie. L'adrénolectomie correspond à l'ablation chirurgicale et cette procédure peut être réalisée par une incision ouverte ou une technique laparoscopique.

Quelles sont les indications de l'adénolymphadénectomie ?

Les maladies des glandes surrénales sont relativement rares. La raison la plus courante pour laquelle un patient pourrait avoir besoin d'avoir une glande surrénale enlevée est à cause d'un tumeur au sein de la glande surrénale. La plupart de ces tumeurs sont petites et ne sont pas des cancers. Elles sont connues comme des croissances bénignes qui peuvent généralement être enlevées par chirurgie. L'enlèvement d'une glande surrénale peut également être nécessaire pour certains tumeurs même s'ils ne produisent pas d'hormones en excès, tels que des tumeurs très grandes ou si l'on soupçonne que le tumeur pourrait être un cancer, ou parfois appelé maligne. Heureusement, les tumeurs surrénales malignes sont rares. Une masse ou un tumeur surrénal peut être trouvé par hasard lorsqu'un patient fait une étude radiographique pour évaluer un autre problème. Parfois, une adrénolectomie peut être recommandée lorsque les hormones produites par les glandes surrénales aggravent une autre condition telle que le cancer du sein. Voyons les indications courantes pour l'enlèvement d'une glande surrénale sont les suivantes :

• Tumeurs surrénales bénignes telles que la maladie de Cushing et le syndrome de Cohn
• Phéochromocytome
• Maladie métastatique (dissémination) provenant des poumons, du sein et d'autres cancers. Il s'agit d'une raison peu commune pour l'ablation de la glande surrénale. La glande surrénale ne serait considérée que pour une ablation en cas de maladie métastatique si celle-ci était le seul site de métastase.
• Masse (augmentation de volume) surrénale d'origine incertaine. Si la glande surrénale mesure plus de 4 cm de diamètre, le risque de cancer est plus élevé qu'une masse plus petite.
  

Quels sont les symptômes ?

Les patients souffrant de problèmes de glandes surrénales peuvent présenter une variété de symptômes liés à une production excessive d'hormones par la glande anormale. Les tumeurs surrénales associées à une production excessive d'hormones incluent les phéochromocytomes, les tumeurs productrices d'aldostérone et les tumeurs productrices de cortisol. Certaines de ces tumeurs ainsi que leurs caractéristiques typiques sont présentées ci-dessous.

• Les phéochromocytomes produisent des hormones en excès qui peuvent provoquer une très forte pression artérielle et des épisodes périodiques caractérisés par des maux de tête sévères, une transpiration excessive, de l'anxiété, des palpitations et un rythme cardiaque rapide pouvant durer de quelques secondes à plusieurs minutes.
• Les tumeurs productrices d'aldostérone provoquent une hypertension artérielle et des niveaux bas de potassium sanguin. Chez certains patients, cela peut entraîner des symptômes de faiblesse, de fatigue et d'une miction fréquente.
• Les tumeurs productrices de cortisol provoquent un syndrome appelé syndrome de Cushing, qui peut se caractériser par une obésité (notamment du visage et du tronc), une glycémie élevée, une pression artérielle élevée, des irrégularités menstruelles, une peau fragile et des stries visibles. Cependant, dans la plupart des cas de syndrome de Cushing, les causes sont des petites tumeurs hypophysaires et le traitement ne consiste pas en l'ablation des glandes surrénales. En général, les tumeurs surrénaliennes représentent environ 20 % des cas de syndrome de Cushing.
• Une masse trouvée incidemment dans l'adénome peut être l'une des tumeurs mentionnées ci-dessus, ou ne produire aucun hormone. La plupart des masses adénomales trouvées incidemment ne sécrètent pas d'hormones en excès, n'entraînent aucun symptôme, sont bénignes et n'ont pas besoin d'être retirées. L'exérèse chirurgicale des tumeurs adénomales découvertes incidemment est indiquée uniquement si :
• Le tumor est trouvé pour produire des hormones en excès
• Est de grande taille (plus de 4 à 5 centimètres ou 2 pouces de diamètre)
• Si l'on soupçonne que le tumeur pourrait être maligne.
• Les cancers des glandes surrénales (cancer cortical surrénalien) sont des tumeurs rares qui sont généralement très volumineuses au moment du diagnostic. L'ablation de ces tumeurs est généralement réalisée par une chirurgie surrénalienne ouverte.
  
  

Comment est-ce diagnostiqué ?

Si un tumeur surrénale est suspectée en fonction des symptômes ou a été identifiée par radiographie, les patients sont conseillés d'effectuer des analyses sanguines et urinaires afin de déterminer si le tumeur produit excessivement des hormones. Une scanner, une scintigraphie, une IRM ou une ponction veineuse sélective sont couramment utilisés pour localiser le tumeur surrénale suspecté. L'ablation chirurgicale de la glande surrénale est le traitement préféré pour les patients atteints de tumeurs surrénales qui sécrètent des hormones en excès ainsi que pour les tumeurs surrénales primaires qui semblent malignes.

Quelles sont les options de traitement ?

Bien que l'ablation des glandes surrénales par laparoscopie présente de nombreux avantages, elle ne peut pas être adaptée à certains patients. Il est nécessaire d'obtenir une évaluation médicale approfondie par un chirurgien qualifié en ablation des glandes surrénales par laparoscopie. Aastha est un centre de santé d'avant-garde fréquenté par des chirurgiens distingués et expérimentés issus de différents domaines. Nous avons des chirurgiens endocriniens dédiés ayant une grande expérience dans les interventions sur les glandes surrénales, reconnus nationalement comme des experts dans l'exécution et l'enseignement des procédures laparoscopiques. Ils font partie des chirurgiens laparoscopiques les plus expérimentés au monde.

Le chirurgien peut évaluer le patient et suggérer l'une des deux options : adénolymphadénectomie par laparoscopie ou par incision ouverte. Examinons en détail les deux options :

Procédure ouverte

Il est généralement admis que pour le cancer surrénalien et pour les situations où il y a un risque élevé de cancer surrénalien, tels que les tumeurs de grande taille (4-7 cm) ou celles associées à la néoplasie endocrinienne multiple, une opération « ouverte » est préférable car les deux côtés peuvent être examinés soigneusement et traités en cas de propagation.

Le chirurgien peut opérer depuis l'une des quatre directions, en fonction du problème exact et du type corporel du patient. Voyons comment le chirurgien peut s'approcher :

Dans l'approche postérieure, Le chirurgien fait une incision dans le dos, juste en dessous du cage thoracique. Si les deux glandes doivent être retirées, une incision est faite de chaque côté du corps. Cette approche est la plus directe pour accéder aux glandes surrénales, mais elle ne permet pas d'avoir aussi clairement la vue des structures environnantes que l'approche antérieure.

Dans l'approche par flanc, Le chirurgien incise le côté du patient. Cela est particulièrement utile chez les patients très obèses. Si les deux glandes doivent être enlevées, le chirurgien doit enlever une glande, réparer la plaie chirurgicale, retourner le patient sur l'autre côté et répéter l'ensemble du processus.
  
L'approche finale implique une incision dans la cavité thoracique, soit avec soit sans une partie de l'incision dans la cavité abdominale. Elle est utilisée lorsque le chirurgien anticipe un très grand tumeur, ou si le chirurgien doit examiner ou retirer des structures voisines également.
  
Adrénaléctomie laparoscopique

Les glandes surrénales sont au nombre de deux et se situent dans l'abdomen, juste au-dessus de chaque rein. Elles produisent des substances chimiques qui contrôlent plusieurs processus importants dans le corps. Les tumeurs des glandes surrénales sont très rares, et la plupart sont bénignes et sont traitées par une opération visant à enlever la glande appelée « adrenalectomie ». Cette opération était autrefois réalisée de manière routinière par une grande incision dans le flanc ou l'abdomen (intervention ouverte), mais est maintenant effectuée chez un nombre considérable de patients par quelques petites incisions « mini-invasives » de 0,5 à 1,5 cm de longueur.

La chirurgie laparoscopique désigne la technique dans laquelle un chirurgien opère dans la cavité abdominale à l'aide de petits télescopes et d'instruments longs. Au lieu de pratiquer une grande incision qui permet au chirurgien d'accéder au contenu abdominal où il opère avec des instruments conventionnels et ses mains, une série d'incisions petites (~ 1/4 à 3/4 pouce) sont réalisées et des instruments spécialisés sont utilisés. L'un de ces instruments injecte de l'air dans la cavité abdominale pour l'élargir (comme un ballon mais uniquement sous une pression modeste). Cette instillation d'air facilite le travail puisque les intestins et autres organes s'éloigneront des tissus qui sont examinés. Une caméra est ensuite placée dans la cavité abdominale ce qui permet au chirurgien de voir ce qu'il fait. Le reste des petits trous (ports) ont des instruments longs (pinces, ciseaux, etc.) insérés à travers eux dans l'abdomen pour l'actuelle dissection des tissus. Le patient à droite est positionné sur son côté pour une adénolaparoscopie.

La chirurgie laparoscopique s'est avérée être un progrès majeur dans la prise en charge des tumeurs surrénaliennes. Les patients qui ont subi une chirurgie laparoscopique ont une hospitalisation beaucoup plus courte, une récupération plus rapide (environ 2 semaines contre 4 à 8 semaines après une chirurgie ouverte) et un retour plus précoce au travail. La douleur postopératoire est nettement réduite après une chirurgie laparoscopique et le sentiment général de bien-être physique revient beaucoup plus rapidement.

Nous effectuons l'intervention en utilisant à la fois les techniques laparoscopiques standards et un dispositif d'accès manuel laparoscopique. Deux nouveaux dispositifs qui permettent au chirurgien d'insérer une main à l'intérieur de l'abdomen pendant une chirurgie laparoscopique ont récemment été développés. La procédure appelée chirurgie laparoscopique assistée manuellement (HALS) permet une meilleure rétractation et une dissection plus facile des organes abdominaux puisque les avantages d'utiliser la main humaine présente lors d'une chirurgie ouverte sont désormais également disponibles lors d'une chirurgie laparoscopique. Nous avons pionnié les techniques HALS pour la chirurgie laparoscopique de l'adénolymphome et proposons cette procédure pour les tumeurs importantes dans la glande surrénale qui nécessiteraient autrement une intervention chirurgicale ouverte. Nous avons constaté que l'utilisation du dispositif d'assistance manuelle était avantageuse lors d'une chirurgie laparoscopique puisque le temps opératoire est nettement réduit. En outre, la manipulation de la tumeur avec des instruments chirurgicaux est réduite, diminuant ainsi le risque de fracturer la tumeur ou d'avoir une excision incomplète de la tumeur. Pour les tumeurs plus importantes, les procédures laparoscopiques standards sont moins souhaitables en raison du risque de cancer. Avec la chirurgie laparoscopique assistée manuellement, les grandes tumeurs surrénales peuvent être retirées intactement et avec un bord de tissu normal environnant afin d'obtenir des marges propres exemptes de cellules tumorales. De plus, la possibilité de palper la tumeur lors de l'intervention permet au chirurgien de faire une évaluation précoce quant à savoir si la lésion est bénigne (non cancéreuse) ou maligne (cancéreuse) et donc de passer à une procédure ouverte si un cancer de la glande surrénale est suspecté.

Le patient est positionné sur le "bean bag" gonflable en position flanc modifiée (60-70°). Nous préférons plier le lit opératoire. L'ombilic peut être utilisé comme point d'entrée, et la caméra peut être placée dans ce trocart. Le CO2 est insufflé jusqu'à une pression de 18 mm/Hg pour créer un pneumoperitoneum. Sous guidance laparoscopique, deux ou trois portes de travail supplémentaires sont insérées en dessous de la cage thoracique.

Identification des points de repère et insertion des trocars.

Chez un petit nombre de patients, la méthode laparoscopique ne peut pas être réalisée. Dans ce cas, l'intervention est convertie en une procédure ouverte. Les facteurs qui peuvent augmenter la possibilité de choisir ou de passer à la procédure « ouverte » peuvent inclure :

• Obésité
• Un antécédent de chirurgie abdominale antérieure entraînant une cicatrice dense
• Inabilité à visualiser clairement la glande surrénale
• Problèmes de saignement pendant l'opération
• Taille importante du tumeur (plus de 3 ou 4 pouces de diamètre)

La décision d'effectuer une procédure ouverte est une décision basée sur le jugement de votre chirurgien, prise avant ou pendant l'intervention elle-même. Lorsque le chirurgien juge que la conversion de la procédure laparoscopique en une procédure ouverte est la plus sûre, il s'agit non pas d'une complication, mais d'un bon jugement chirurgical. La décision de passer à une procédure ouverte est strictement basée sur la sécurité du patient.

Avant la chirurgie

La plupart des aspects de la préparation sont les mêmes que pour d'autres opérations majeures. En outre, les déséquilibres hormonaux constituent souvent un défi majeur. Quand c'est possible, les médecins tenteront de corriger les déséquilibres hormonaux à l'aide de médicaments pendant les jours ou les semaines précédant l'intervention. Les tumeurs surrénaliennes peuvent causer d'autres problèmes tels que l'hypertension ou une insuffisance en potassium dans le sang, et ces problèmes devraient également être résolus si possible avant l'intervention. Par conséquent, un patient peut prendre des médicaments spécifiques pendant plusieurs jours ou semaines avant l'opération.

La plupart des tumeurs surrénaliennes peuvent être bien visualisées par un scanner ou une IRM, et les tumeurs bénignes ont tendance à avoir un aspect différent lors de ces examens par rapport aux tumeurs cancéreuses. Les chirurgiens peuvent prescrire un scanner, une IRM ou une scintigraphie (observation de l'emplacement d'une petite quantité d'agent radioactif) pour aider à localiser précisément l'emplacement de la tumeur. Le jour avant l'intervention, les patients recevront probablement un lavement pour nettoyer le côlon. Chez les patients souffrant de problèmes pulmonaires ou de troubles de la coagulation, les médecins peuvent recommander des préparations spéciales. Certains patients auront besoin de médicaments pour contrôler les symptômes de la tumeur, tels que l'hypertension artérielle. Des médicaments tels que l'aspirine, les anticoagulants, les médicaments anti-inflammatoires (médicaments pour l'arthrite) et de grandes doses de vitamine E devront être arrêtés temporairement pendant plusieurs jours à une semaine avant l'intervention.

Après la chirurgie

Une fois que l'intervention est terminée, vous serez conduit(e) vers une unité post-opératoire ou de récovery où une infirmière surveillera votre évolution. Vous serez programmé(e) pour un rendez-vous de suivi deux semaines après l'intervention. Il est important que vos pansements restent propres et secs. Un léger inconfort peut survenir au site de l'incision, aussi votre chirurgien pourrait prescrire un médicament contre la douleur. La méthode laparoscopique entraîne moins de douleur que la méthode chirurgicale classique. Après l'opération, il est important de suivre les instructions de votre médecin. Bien que beaucoup de personnes se sentent mieux en quelques jours seulement, souvenez-vous que votre corps a besoin de temps pour guérir. La douleur post-opératoire est généralement modérée et les patients peuvent avoir besoin d'un comprimé analgésique ou d'un médicament contre la douleur.

Récupération

Les patients sont encouragés à faire de légères activités à la maison après l'intervention chirurgicale. Les patients peuvent retirer les pansements et prendre une douche le jour suivant l'opération. La plupart des patients peuvent reprendre leurs activités normales dans un délai d'une semaine, notamment la conduite, la montée d'escaliers, le port de charges légères et le travail. Vous devez appeler et convenir d'un rendez-vous de suivi dans les deux semaines suivant votre opération.

Avantages et inconvénients

Dans le passé, il était nécessaire de pratiquer une incision importante de 6 à 12 pouces dans l'abdomen, le flanc ou le dos pour enlever un tumeur de la glande surrénale. Aujourd'hui, grâce à la technique connue sous le nom de chirurgie mini-invasive, l'enlèvement de la glande surrénale (aussi appelée « laparoscopie adrénolectomique ») peut être réalisé à travers trois ou quatre incisions de 1/4 à 1/2 pouce. Les patients peuvent quitter l'hôpital en un ou deux jours et retrouver plus rapidement leur travail que les patients se rétablissant après une chirurgie ouverte.

L'adénolaparoscopie peut être réalisée en toute sécurité de manière économique. Étant donné les avantages de cette technique mini-invasive, l'approche laparoscopique gagne rapidement en popularité comme traitement de prédilection pour l'adénolaparoscopie. Les résultats de la chirurgie peuvent varier selon le type de procédure et l'état général du patient. Les avantages courants sont :

Complications et risques

Comme pour toute opération, il existe un risque de complication. Les complications pendant l'opération peuvent inclure :

• Réaction indésirable à l'anesthésie générale
• Hypertension artérielle
• Saignement
• Lésion d'autres organes
• Les problèmes de plaies, les caillots sanguins, les infarctus et d'autres complications graves sont rares après une adrénolectomie laparoscopique.

Pour les patients soigneusement sélectionnés qui sont bien adaptés à l'intervention, les personnes subissant une adrénolectomie laparoscopique ont beaucoup mieux réagi que celles recevant les opérations standards « ouvertes », avec un retour plus rapide aux activités normales, un séjour hospitalier plus court, moins besoin de médicaments anti-douleur et une incidence nettement plus faible de complications.