CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE DES VAINES VARICOSEUSES

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Qu'est-ce que les varices ?

Le mot « variqueux » vient de la racine latine « varix », qui signifie « tordu ». Toute veine peut devenir variqueuse, mais les veines le plus souvent touchées sont celles de vos jambes et de vos pieds. C'est parce que rester debout et marcher droit augmente la pression dans les veines du bas du corps.

Les veines des jambes sont divisées en deux systèmes - les veines profondes (qui courent profondément sous la couche de fascia épaisse entourant les muscles) et les veines superficielles (qui courent dans la couche de graisse juste sous la peau). Les veines superficielles sont celles que l'on peut voir (par exemple, sur le pied ou autour de la cheville) et ce sont celles qui peuvent devenir variqueuses. Il est essentiel de garder à l'esprit ces deux systèmes différents - profond et superficiel - afin de comprendre les varices et leur traitement. Dans plusieurs parties de la jambe, les veines superficielles et profondes sont reliées par des veines perforantes (ou « perforateurs »). Ils sont appelés perforateurs parce qu'ils perforent la couche de fascia épaisse entourant les muscles des jambes. Normalement, leurs valves devraient permettre au sang de circuler uniquement vers l'intérieur - des veines superficielles vers les veines profondes. Si les valves ne fonctionnent plus correctement, alors le sang est poussé vers l'extérieur dans les veines superficielles lorsque les muscles se contractent : c'est une raison pour laquelle il y a une pression élevée dans les veines superficielles, et cela peut être une cause de varices.

Le sang dans vos veines des jambes doit lutter contre la gravité pour retourner au cœur. Pour aider à faire circuler le sang vers le cœur, les muscles des jambes compriment les veines profondes des jambes et des pieds. Des clapets unidirectionnels appelés valves dans vos veines assurent que le sang circule dans la bonne direction. Lorsque les muscles des jambes se contractent, les valves à l'intérieur des veines s'ouvrent. Lorsque les jambes se relâchent, les valves se ferment. Cela empêche le sang de couler en arrière. Toutefois, lorsque ces valves ne fonctionnent pas correctement, le sang s'accumule, la pression augmente, et les veines deviennent affaiblies, élargies et tordues. Cela provoque le développement de varices. Les varices apparaissent lorsqu'on a des valves défectueuses dans les veines et des parois de veines affaiblies. Ces veines sont des veines tordues et élargies proches de la surface de la peau. Elles se développent généralement aux jambes et aux chevilles.

Les varices sont une condition courante, touchant jusqu'à 15 pour cent des hommes et jusqu'à 25 pour cent des femmes. Le traitement peut impliquer des mesures d'auto-soin ou des procédures effectuées par votre médecin pour fermer ou enlever les veines.

Quelles veines deviennent variqueuses ?

La veine saphène longue (VSL)

Cette veine et ses tributaires sont celles qui forment le plus souvent des varices. La grande saphène est formée à partir des tributaires du pied, et est visible chez beaucoup de personnes lorsqu'elles sont debout, comme la veine juste devant l'os du côté interne de la cheville. Elle monte le long du côté interne de la jambe et du mollet, et au niveau du bassin plonge pour rejoindre la veine profonde principale (la veine fémorale).

La veine saphène courte (VSC)

C'est l'autre veine principale sous la peau de la jambe, dont les afférents peuvent devenir variqueux, mais elle est beaucoup moins souvent touchée que la veine saphène longue (VSL). La veine saphène courte (VSC) commence juste derrière l'os du côté externe de la cheville et monte au milieu de la partie arrière de la cuisse. Elle plonge généralement pour se joindre à la veine profonde principale juste au-dessus et derrière le genou (la veine poplitée), mais cela peut varier et avant toute opération sur la VSC, elle doit être examinée par un scanner.

Vaisseaux perforants

Dans presque toute partie de la jambe, une veine perforante peut développer des valves incompétentes. Cela permet au sang d'être pompé vers l'extérieur sous pression dans les veines superficielles, les faisant s'étirer et devenir variqueuses.

Quelle que soit la veine

Toute veine sous la peau, dans n'importe quelle partie de la jambe, peut devenir variqueuse, sans problèmes de valve dans les veines LSV, SSV ou les veines perforantes. Ces varices sont généralement assez petites et provoquent peu de symptômes.

Qu'est-ce qui le cause ?

Certaines personnes peuvent être plus enclines que d'autres à développer des varices et des veines araignée en raison de caractéristiques héréditaires (génétique), du processus de vieillissement ou de changements hormonaux. Les varices peuvent également résulter de conditions qui augmentent la pression sur les veines des jambes, par exemple être en surpoids ou enceinte. Toutefois, le facteur le plus contributif est l'hérédité. Les femmes sont plus enclines à souffrir de veines anormales des jambes. Les facteurs hormonaux peuvent affecter la maladie. Il est très courant que les femmes enceintes développent des varices pendant le premier trimestre. La grossesse entraîne une augmentation des niveaux hormonaux et du volume sanguin, ce qui provoque à son tour l'élargissement des veines. En outre, l'utérus agrandi exerce une pression accrue sur les veines. Les varices dues à la grossesse s'améliorent souvent dans les trois mois suivant l'accouchement. Cependant, avec des grossesses successives, les veines anormales sont plus susceptibles de rester. D'autres facteurs favorisants incluent le vieillissement, les métiers qui exigent de rester debout, l'obésité et les blessures aux jambes. Les varices sont présentes chez 20 à 25 % des femmes adultes et 10 à 15 % des hommes. Cette affection courante représente un volume opératoire considérable.

Quels sont les symptômes ?

Dans les varices, les symptômes sont souvent plus graves à la fin de la journée car un plus grand afflux sanguin s'est produit. D'autres choses qui augmentent l'afflux et donc les symptômes comprennent également une posture debout ou assise prolongée, l'exposition à la chaleur (été, bains chauds) et des facteurs hormonaux (grossesse, autour du moment des règles).

Les varices peuvent être associées à une sensation de lourdeur et d'irritation, et en présence d'une insuffisance veineuse profonde ou superficielle, à des crampes et des douleurs. Cependant, trop souvent, les douleurs et les maux généraux dans la jambe sont attribués aux varices visibles. Laissez-les sans surveillance, elles tendent à augmenter de taille et provoquent souvent des dommages progressifs de la peau et des tissus, entraînant une eczéma, une lipodermatosclérose et, dans les cas avancés, des ulcères veineux. La lipodermatosclérose est le terme médical qui décrit les dommages à la fois de la peau et du couche graisseuse située sous celle-ci.

Les ulcères, lorsqu'ils surviennent, touchent le plus souvent les personnes âgées, gâchant leurs vies par des visites fréquentes chez leur médecin traitant ou aux services externes de l'hôpital. Beaucoup de patients souffrent de douleurs aux jambes, d'irritation cutanée, de gonflement des chevilles, de jambes agitées, de crampes nocturnes et de troubles du sommeil.

Comment est-ce diagnostiqué ?

Les varices sont sans doute la maladie chirurgicale générale la plus fréquemment référée aux hôpitaux. Les varices sont souvent causées par un problème sous-jacent dans les veines des jambes.

Examen général

D'abord, votre médecin vous pose des questions sur votre état de santé général, votre histoire médicale et vos symptômes. En outre, votre médecin effectue un examen physique. Ensemble, ces éléments constituent l'historique et l'examen du patient. Votre médecin examinera la texture et la couleur de toute veine apparente. Il ou elle peut appliquer un tourniquet ou une pression manuelle pour observer comment vos veines se remplissent de sang. Ainsi, le diagnostic est principalement basé sur l'apparence caractéristique des jambes lorsque le patient est debout ou assis avec les jambes pendantes.

Examen échographique en duplex

À certaines occasions, un médecin peut prescrire un examen échographique duplex des extrémités afin d'évaluer le flux sanguin et de caractériser les vaisseaux, ainsi que pour écarter d'autres troubles des jambes. L'échographie duplex utilise des ondes à haute fréquence supérieures à celles que l'oreille humaine peut détecter. Votre médecin utilise l'échographie duplex pour mesurer la vitesse du flux sanguin et observer la structure des veines de vos jambes. L'examen peut prendre environ 20 minutes par jambe.

Angiographie

Rarement, une angiographie des jambes peut être réalisée afin d'éliminer d'autres troubles.

Quelles sont les options de traitement ?

Le chirurgien commence par évaluer le patient, avec une histoire détaillée et un examen physique, et confirme le diagnostic et l'étendue par des examens appropriés. Pas toute personne souffrant de varices a besoin d'une chirurgie. Il faut discuter des raisons d'intervenir et comprendre les risques impliqués.

Une grande proportion des patients peut souhaiter une chirurgie pour des raisons esthétiques ou en raison d'une anxiété liée au fait que leur maladie puisse évoluer vers une insuffisance veineuse chronique et une ulcération. Il convient de souligner que la chirurgie des varices n'est pas curative, et qu'une chirurgie précoce sur des veines non compliquées ne préviendra pas le développement ultérieur de varices. Cependant, il a été démontré que la qualité de vie est réduite chez les patients atteints de varices par rapport à la population générale, et que celle-ci s'améliore grâce à la chirurgie.

Méthodes non chirurgicales

Les varices peuvent parfois s'aggraver sans traitement. Votre médecin tentera d'abord des méthodes qui n'exigent pas de chirurgie pour soulager vos symptômes. Si vous avez des varices légères à modérées, soulever vos jambes peut aider à réduire l'enflure des jambes et à soulager d'autres symptômes. Votre médecin vous demandera peut-être de poser vos pieds au-dessus du niveau de votre cœur 3 ou 4 fois par jour pendant environ 15 minutes à la fois. Lorsque vous devez rester debout pendant une longue période, vous pouvez fléchir occasionnellement vos jambes pour permettre à la pompe veineuse de maintenir le sang en mouvement vers votre cœur. En plus de ces traitements comme les bas de compression, la sclérothérapie et les traitements au laser sont proposés, qui sont non-chirurgicaux et constituent la première ligne d'action.

Chaussettes de compression

Pour des varices plus sévères, votre médecin peut prescrire des bas de contention. Les bas de contention sont des bas élastiques qui compriment vos veines et empêchent le sang excédentaire de s'écouler en arrière. Les bas de contention peuvent également aider à guérir les plaies cutanées et les empêcher de revenir.

Sclérothérapie

Ce type de traitement est une procédure non chirurgicale dans laquelle une solution est injectée dans les veines variqueuses problématiques ou les veines araignées afin de provoquer leur disparition. Un irritant chimique peut être injecté dans les veines, bien que les grandes veines soient difficiles à traiter avec cette méthode, car le produit chimique doit entrer en contact physique avec la paroi de la veine ciblée pendant assez longtemps pour la détruire. La sclérotérapie agit en brûlant la paroi de la veine, ce qui provoque un spasme de la vaisseau et un blocage par un caillot. L'idée est de faire rétrécir la veine par cicatrisation. Malheureusement, le caillot disparaît souvent, permettant au vaisseau cicatrisé de se rouvrir à nouveau.

Traitement au laser endovasculaire (TELV)
L'EVLT fonctionne en chauffant l'intérieur de la veine, ce qui provoque sa fermeture et sa disparition. Ce traitement nécessite l'insertion d'une fibre laser très fine dans la veine sous-jacente endommagée. De petites électrodes à l'extrémité du cathéter chauffent les parois de votre veine variqueuse et détruisent le tissu veineux. Comme avec la sclérothérapie chimique, votre veine n'est plus ensuite capable de transporter le sang, se désintègre naturellement et est absorbée par votre corps.

Occlusion par radiofréquence
Cette méthode traite la veine en la chauffant, ce qui provoque la contraction de la veine puis sa fermeture.

Traitements au laser et à la lumière pulsée
Cette forme de thérapie veineuse implique un faisceau lumineux qui est pulsé sur les veines afin de les sceller, les faisant ainsi se dissoudre. Un traitement basé sur la lumière réussi nécessite un chauffage adéquat des veines. Plusieurs séances de traitement sont généralement nécessaires pour obtenir des résultats optimaux.

Phlébectomie ambulatoire
Cette procédure consiste à faire des micro-perçages ou des incisions à travers lesquelles les varices sont retirées. Les incisions sont si petites qu'aucun point de suture n'est nécessaire.

Méthode chirurgicale standard
L'intervention la plus courante pour les varices est la ligature et l'électrocoagulation de la veine saphène longue, qui implique une incision dans la pliure du genou.
Pour effectuer une phlébectomie, votre médecin désolidarise et lie toutes les principales branches de varices associées à la veine saphène, la principale veine superficielle de votre jambe. Votre médecin retire ensuite la veine saphène de votre jambe. Une procédure appelée avulsion par petite incision peut être réalisée seule ou en association avec la phlébectomie. L'avulsion par petite incision permet à votre médecin d'enlever les varices de votre jambe.
Dans une procédure similaire appelée TIPP (Transilluminated Powered Phlebectomy), votre médecin projette une lumière intense sur votre jambe afin de visualiser vos veines. Une fois que votre médecin a localisé une veine variqueuse, il ou elle insère un dispositif d'aspiration à travers une petite incision et aspire la veine. Bien que ces procédures puissent sembler douloureuses, elles provoquent relativement peu de douleur et sont généralement bien tolérées. Votre chirurgien vasculaire vous conseillera quant à la procédure la plus adaptée à votre situation particulière.

Procédures mini-invasives comme la SEPS

Introduction

Il y a quelques années, des incisions longues devaient être réalisées à la jambe pour accéder à ces veines difficiles. L'incision était étendue, les taux de complications élevés et le temps de récupération prolongé, ce qui peut expliquer en grande partie la réticence continue de nombreux chirurgiens à traiter les perforants du tout. Les perforants peuvent maintenant être traités à l'aide d'une caméra. Ce sont des améliorations passionnantes qui ont donné de excellents résultats dans cette série. SEPS signifie Chirurgie Endoscopique Sous-fasciale des Perforants. SEPS a été introduit il y a plus de 15 ans comme une alternative mini-invasive au ligement des perforants ouverts. Il s'agit d'une procédure mini-invasive spécialisée pratiquée sur les patients souffrant d'ulcères de jambe dus à des veines perforantes incompétentes. En utilisant de petites incisions et une caméra chirurgicale, les veines perforantes sont ligaturées. Cela entraîne la guérison des ulcères chez la grande majorité des patients.

La SEPS permet une excellente visualisation de l'anatomie du plan sous-fascial. Sous-fascial signifie sous le tissu fibreux au-dessous de la peau, et endoscopique désigne l'instrument étroit utilisé pour examiner l'intérieur d'une cavité du corps. Elle permet l'introduction des instruments à travers des incisions cutanées situées loin du site des changements cutanés et présente un faible taux de complications. Ainsi, la SEPS est la procédure de choix dans le traitement des patients souffrant d'insuffisance veineuse chronique.

Procédure

La chirurgie endoscopique des perforantes sous-faciales (SEPS) est une chirurgie mini-invasive que les médecins utilisent pour traiter la cause sous-jacente des ulcères veineux. Pendant l'intervention, ils sectionnent les veines perforantes anormales, qui provoquent l'ulcération en raison de valves mal fonctionnantes. En sectionnant ces veines, ils redirigent le flux sanguin vers les veines saines. La circulation dans la jambe s'améliore et l'ulcère guérit.

La SEPS est généralement réalisée avec deux points d'entrée sur la jambe. Un instrument spécial est inséré profondément dans la fascia de la jambe et un grand ballon est gonflé à l'eau pour créer un espace de travail. Le ballon est ensuite vidé et l'espace est insufflé avec de l'air. La caméra est insérée et les veines perforantes peuvent être vues dans l'espace passant des couches superficielles aux couches profondes. Une autre petite incision est faite sur la jambe pour permettre le passage d'un autre instrument. Les veines perforantes sont soigneusement dissectionnées, des pinces sont appliquées et les veines sont sectionnées si nécessaire. Les veines perforantes sont ensuite sectionnées avec des ciseaux endoscopiques. Des pinces métalliques sont placées aux extrémités coupées des veines pour éviter le saignement. Une autre option pour interrompre la veine est d'utiliser un scalpel harmonique, un instrument qui utilise des ondes ultrasonores pour sceller l'extrémité coupée des veines afin d'éviter le saignement. Tous les trocarts sont ensuite retirés et les plaies sont refermées. La jambe est bandée avec un pansement ACE.
  

Après l'intervention chirurgicale

Après l'intervention, le membre est élevé à 30 degrés pendant 3 heures, après quoi la marche est autorisée. Les patients sont出院 du hôpital soit le même jour, soit le matin suivant l'intervention. Après 10 jours à 2 semaines, les patients peuvent retourner au travail.

Récupération

Le patient est généralement renvoyé chez lui le même jour de l'intervention et le pansement ACE peut être retiré après 48 heures. La récupération suite à cette procédure est rapide, avec un retour à une fonction normale dans la semaine. La marche est autorisée tout au long de cette période de récupération et la douleur associée à cette procédure est minimale. Pour les patients qui présentent des ulcères des jambes, la guérison de ces ulcères est nettement accélérée grâce à la réduction de la pression veineuse subie par la peau et l'ulcère.

Avantages et inconvénients

La chirurgie endoscopique des veines perforantes sous-fasciales (SEPS) est le traitement de prédilection. Le temps de guérison avec la SEPS est considérablement réduit par rapport au traitement conventionnel et comporte des taux faibles de complications et de récidives. La chirurgie conventionnelle des veines perforantes nécessite des incisions cutanées longues afin de ligaturer les veines perforantes incompétentes. Comme la peau sous-jacente est souvent atrophique, mal nourrie et fréquemment affectée par une nécrose cutanée, une cicatrisation altérée et une infection de la plaie posent un problème considérable.

La guérison des ulcères est rapide, et la moitié des ulcères peuvent être attendus pour se guérir en 8 semaines. Le taux de complications liées à la plaie n'est que de 5 %. Au bout de 2 ans, 80 % des ulcères restent guéris chez les patients qui n'ont jamais eu de caillots sanguins dans la jambe, mais seulement 54 % de ceux qui avaient des caillots sanguins dans les veines de la jambe avant l'intervention n'ont plus d'ulcères. Et surtout, un séjour hospitalier minimal est requis après la SEPS.