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Définition

La cure de hernie inguinale, également appelée herniorraphie, est la correction chirurgicale d'une hernie inguinale. Une hernie inguinale est une ouverture, une faiblesse ou un épanchement dans le tissu de revêtement (péritoine) du mur abdominal dans la région inguinale située entre l'abdomen et la cuisse. L'intervention peut être une procédure ouverte standard à travers une incision suffisamment grande

Ce patient présente une hernie inguinale indirecte (A). Pour la réparer, le chirurgien fait une incision sur l'endroit concerné et sépare les muscles et les tissus afin d'exposer la poche de la hernie (B). La poche est ouverte (C), et son contenu est remis dans l'abdomen (D). Le col de la poche de la hernie est ligaturé (E), et les muscles et les tissus sont suturés (F). Pour accéder à la hernie ou pour effectuer une chirurgie laparoscopique par de petites incisions, en utilisant un instrument muni d'une caméra (laparoscope) et un écran vidéo pour guider la réparation. Lorsque l'intervention consiste à renforcer l'endroit affaibli avec un filet en acier, la réparation est appelée hernioplastie.

Purpose

La cure de hernie inguinale est effectuée pour fermer ou réparer le mur abdominal affaibli d'une hernie inguinale.

Démographie

La majorité des hernies touchent les hommes. Presque 25 % des hommes et seulement 2 % des femmes aux États-Unis développeront une hernie inguinale. Les hernies inguinales surviennent près de trois fois plus souvent chez les adultes afro-américains que chez les Caucasien·ne·s. Parmi les enfants, le risque de hernie inguinale est plus élevé chez les prématurés ou ceux nés à poids de naissance bas. Les hernies inguinales indirectes surviendront chez 10 à 20 enfants sur 1 000 naissances vivantes.

Description

Environ 75 % de toutes les hernies sont classées comme des hernies inguinales, qui sont le type le plus courant de hernie survenant chez les hommes et les femmes en raison des activités de la vie quotidienne et du vieillissement. Puisque les humains se tiennent debout, il y a une force descendante plus importante sur le bas-ventre, augmentant la pression sur les tissus moins musculaires et naturellement plus faibles de la région inguinale. Les hernies inguinales ne comprennent pas celles causées par une incision dans le mur abdominal (hernie incisionnelle). Selon le National Center for Health Statistics, environ 700 000 hernies inguinales sont réparées chaque année aux États-Unis. La hernie inguinale est généralement d'abord vue ou ressentie comme une bosse douloureuse et parfois douloureuse dans le haut de la région inguinale où le canal inguinal traverse le mur abdominal. Le canal inguinal est le chemin normal par lequel les testicules descendent dans le scrotum chez le fœtus masculin, ce qui est une raison pour laquelle ces hernies surviennent plus fréquemment chez les hommes.

Les hernies sont divisées en deux catégories : congénitales (de naissance), également appelées hernies indirectes, et acquises, également appelées hernies directes. Parmi les 75 % des hernies classées comme hernies inguinales, 50 % sont des hernies indirectes ou congénitales, qui surviennent lorsque l'entrée du canal inguinal ne se ferme pas normalement avant la naissance. La hernie inguinale indirecte descend du ventre à travers le canal inguinal. Cette condition est présente chez 2 % de tous les hommes adultes et chez 1–2 % des enfants mâles. Les hernies inguinales indirectes peuvent aussi survenir chez les femmes, lorsque la pression abdominale pousse des plis de tissus génitaux dans l'ouverture du canal inguinal. En fait, les femmes auront plus probablement une hernie inguinale indirecte qu'une hernie directe. Les hernies inguinales directes ou acquises surviennent lorsque partie du gros intestin s'échappe à travers une zone affaiblie des muscles de la région inguinale. L'affaiblissement résulte d'une variété de facteurs rencontrés dans l'usure liée à la vie.

Les hernies inguinales peuvent survenir d'un seul côté du bassin ou des deux côtés, au même ou à différents moments, mais se produisent le plus souvent du côté droit. Environ 60 % des hernies trouvées chez les enfants, par exemple, seront du côté droit, environ 30 % du côté gauche, et 10 % des deux côtés. Les faiblesses musculaires se développent en raison de la pression exercée sur les muscles abdominaux dans la région du bassin lors d'activités normales telles que le soulever de poids, tousser, s'efforcer pendant l'émission d'urine ou des selles, la grossesse, ou une prise de poids excessive. Des organes internes tels que l'intestin peuvent alors pousser à travers cette faiblesse, provoquant un épanchement de tissu. Une hernie inguinale indirecte congénitale peut être diagnostiquée à l'enfance, durant l'enfance ou plus tard à l'âge adulte, influencée par les mêmes causes que les hernies directes. Il existe des preuves qu'une tendance à la hernie inguinale peut être héréditaire.

Une hernie inguinale directe et une hernie inguinale indirecte peuvent survenir en même temps ; cette hernie combinée est appelée une hernie pantalon.

Une hernie fémorale est un autre type de hernie qui apparaît dans le bas du ventre, lorsqu'un organe abdominal et des tissus s'exfiltrent à travers le ring fémoral (passage par lequel l'artère et la veine fémorales principales passent du membre inférieur vers l'abdomen) jusqu'à la cuisse supérieure. Environ 3 % de toutes les hernies sont fémorales, et 84 % de toutes les hernies fémorales touchent les femmes. Ce ne sont pas des hernies inguinales, mais elles peuvent parfois compliquer le diagnostic des hernies inguinales car elles s'étendent sur la zone inguinale. Elles sont plus souvent accompagnées d'une obstruction intestinale que les hernies inguinales.

Puisque les hernies inguinales ne se guérissent pas spontanément et peuvent s'aggraver ou s'enrouler, ce qui peut obstruer l'intestin, l'opinion médicale dominante est que les hernies doivent être traitées chirurgicalement lorsqu'elles provoquent des douleurs ou limitent l'activité. Les intestins saillants peuvent parfois être temporairement repoussés dans la cavité abdominale, ou un appui externe (soutien-gorge) peut être porté pour maintenir la zone en place jusqu'à ce que la chirurgie puisse être effectuée. Parfois, d'autres affections médicales compliquent la présence d'une hernie en ajoutant une pression abdominale constante. Ces conditions, notamment les toux chroniques, la constipation, la rétention de liquide ou l'obstruction urinaire, doivent être traitées simultanément afin de réduire la pression abdominale et la récidive des hernies après réparation. Une relation entre le tabagisme et le développement des hernies a également été démontrée. Les hernies inguinales surviennent plus fréquemment chez les fumeurs que chez les non-fumeurs, particulièrement chez les femmes. Une hernie peut devenir incarcérée, ce qui signifie qu'elle est coincée en place et ne peut pas glisser de nouveau dans l'abdomen. Cela provoque une obstruction intestinale, qui peut nécessiter l'ablation des parties affectées de l'intestin (résection intestinale) ainsi que la réparation de la hernie. Si l'intestin hernié s'enroule, l'apport sanguin vers l'intestin peut être coupé (ischémie intestinale) et la hernie est alors considérée comme strangulée, une condition causant une douleur sévère et nécessitant une chirurgie immédiate.

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Procédures chirurgicales

Dans les procédures de cure de hernie inguinale ouverte, le patient reçoit généralement une anesthésie générale légère de courte durée. Des anesthésiques locaux ou régionaux peuvent être administrés à certains patients. La cure chirurgicale ouverte d'une hernie indirecte commence par la stérilisation et le drapage de la zone inguinale de l'abdomen juste au-dessus de la cuisse. Une incision est faite dans le mur abdominal et le tissu adipeux est retiré pour exposer le canal inguinal et définir les marges externes du trou ou de la faiblesse musculaire. La section affaiblie de tissu est dissectionnée (coupée et retirée) et l'ouverture du canal inguinal est suturée fermée (fermeture primaire), en veillant à ce qu'aucun tissu d'organe abdominal ne soit dans la zone suturée. Le canal inguinal exposé est examiné pour tout autre point problématique qui pourrait nécessiter un renforcement. La fermeture des couches sous-cutanées avec des points de suture fins et la peau extérieure avec des éclats termine la procédure. Un pansement stérile est ensuite appliqué.

Une cure ouverte d'une hernie directe commence de la même manière que celle d'une hernie indirecte, avec une incision réalisée au même endroit au-dessus de la cuisse, juste assez grande pour permettre la visualisation de la hernie. Le chirurgien recherchera et palpera (touchera) la zone élargie de la hernie et la réduira en plaçant des points de suture dans le couche graisseuse du mur abdominal. Le sac de la hernie lui-même sera clos, comme dans la cure de la hernie indirecte, en utilisant une série de points de suture d'un extrémité de la défaillance herniaire affaiblie à l'autre. La cure sera vérifiée pour sa solidité et toute tension sur les nouvelles sutures. Le tissu sous-cutané et la peau seront clos et un pansement stérile appliqué.

Les procédures laparoscopiques sont réalisées en utilisant une anesthésie générale. Le chirurgien effectuera trois petites incisions dans le mur abdominal de la région inguinale et gonflera l'abdomen avec du dioxyde de carbone afin d'élargir l'espace opératoire. Un laparoscope, qui est un instrument fibre-optique en forme de tube avec une petite caméra vidéo fixée à son extrémité, sera inséré dans une incision, et des instruments chirurgicaux seront insérés dans les autres incisions. Le chirurgien visualisera le mouvement des instruments sur un écran vidéo, pendant que la hernie est repoussée à sa place et que le sac herniaire est réparé par des points de suture ou des staples chirurgicaux. La chirurgie laparoscopique est censée produire moins de douleur postopératoire et un temps de récupération plus rapide. Le risque d'infection est également réduit en raison des petites incisions nécessaires lors de la chirurgie laparoscopique.

L'utilisation d'une grille en acier chirurgical (prothétique) ou en polypropylène dans la réparation des hernies inguinales a été montrée comme aidant à prévenir les hernies récidivantes. Au lieu de la tension qui se développe entre les points de suture et la peau dans une zone réparée conventionnellement, la hernioplastie utilisant des patchs en mesh a été démontrée comme éliminant presque toute tension. La procédure est souvent effectuée dans un centre ambulatoire avec une anesthésie locale et les patients peuvent repartir le même jour, avec peu de restrictions sur leurs activités. La réparation sans tension est également rapide et facile à réaliser par la méthode laparoscopique, bien que l'anesthésie générale soit généralement utilisée. Que ce soit pour une procédure ouverte ou laparoscopique, le mesh est placé de manière à chevaucher la peau saine autour de l'ouverture de la hernie, puis est suturé en place avec des fils fins. Au lieu de fermer le trou comme dans la réparation conventionnelle, le mesh forme un pont au-dessus du trou et, à mesure que la guérison normale a lieu, le mesh est incorporé dans les tissus normaux sans provoquer de tension.

Diagnostic/Préparation

L'examen des symptômes du patient et son historique médical sont les premières étapes pour diagnostiquer une hernie. Le chirurgien demandera au patient quand il a d'abord remarqué une bosse ou un gonflement dans la région inguinale, s'il a grandi ou non, ainsi que le niveau de douleur ressenti. Le médecin palpera l'area, à la recherche de toute bosse anormale ou masse, et pourra demander au patient de tousser ou de faire un effort afin de mieux voir et sentir la hernie. Cela peut suffire pour diagnostiquer une hernie inguinale. Pour confirmer la présence de la hernie, un examen par échographie peut être effectué. L'échographie permettra au médecin de visualiser la hernie et de s'assurer que la bosse n'est pas un autre type de masse abdominale tel qu'un tumore ou un ganglion lymphatique agrandi. Il n'est généralement pas possible de déterminer si la hernie est directe ou indirecte avant l'intervention chirurgicale.

Préparation Les patients subiront des examens sanguins et urinaires standards, un électrocardiogramme et une radiographie du thorax afin de s'assurer que le cœur, les poumons et les systèmes d'organes majeurs fonctionnent bien. Une semaine environ avant l'intervention, certains médicaments peuvent être arrêtés, notamment l'aspirine ou les anticoagulants (médicaments qui minorent la coagulation sanguine). À partir de la nuit précédant l'intervention, les patients ne doivent pas manger ni boire quoi que ce soit. Une fois à l'hôpital, un cathéter peut être inséré dans une veine du bras (ligne intraveineuse) pour administrer des fluides et des médicaments pendant l'intervention. Un sédatif peut être administré pour détendre le patient.

Suivi postopératoire

Le site de la cure de hernie doit être maintenu propre et tout signe de gonflement ou de rougeur doit être signalé au chirurgien. Les patients doivent également signaler une fièvre, et les hommes doivent signaler toute douleur ou gonflement des testicules. Le chirurgien peut retirer les points de suture externes lors d'une visite de suivi environ une semaine après l'intervention. Les activités peuvent être limitées aux mouvements non exigeants pendant jusqu'à deux semaines, selon le type de chirurgie effectuée et si celle-ci est la première cure de hernie. Pour permettre une guérison correcte des tissus musculaires, les patients ayant subi une cure de hernie doivent éviter le port de charges lourdes pendant six à huit semaines après l'intervention. Les activités postopératoires des patients soumis à des interventions répétées peuvent être encore plus restrictives.

La prévention des hernies indirectes, qui sont congénitales, n'est pas possible. Cependant, la prévention des hernies directes et la réduction du risque de récidive des hernies directes et indirectes peuvent être accomplies par :

• Maintenir un poids corporel adapté à l'âge et à la taille
• Renforcement des muscles abdominaux par un exercice régulier
• Réduire la pression abdominale en évitant la constipation et l'accumulation de liquides corporels en excès, ce qui se fait en adoptant un régime riche en fibres et pauvre en sel.
• Soulever des objets lourds de manière sécurisée et peu stressante, en utilisant les muscles des bras et des jambes

Risques

La chirurgie des hernies est considérée comme une procédure relativement sûre, bien que les taux de complications varient de 1 à 26 %, la plupart dans la fourchette de 7 à 12 %. Cela signifie qu'environ 10 % des 700 000 réparations de hernies inguinales effectuées chaque année présenteront des complications. Certains centres spécialisés signalent un nombre nettement plus faible de complications, souvent lié au fait qu'on utilise une technique ouverte ou laparoscopique. L'un des plus grands risques d'une réparation de hernie inguinale est que la hernie revienne. Malheureusement, 10 à 15 % des hernies peuvent se reproduire au même endroit chez les adultes, représentant environ 100 000 récidives annuelles. Le risque de récidive chez les enfants n'est que d'environ 1 %. Les hernies récidivantes peuvent poser un problème sérieux car l'incarcération et la strangulation sont plus probables et parce que la réparation chirurgicale supplémentaire est plus difficile que la première chirurgie. Lorsque la première réparation de hernie échoue, le chirurgien doit travailler autour des tissus cicatriciels ainsi que de la hernie récidivante. Les hernies incisionnelles, qui sont des hernies survenant au site d'une chirurgie antérieure, présentent la même situation combinée de tissus cicatriciels et de hernie, ainsi qu'un risque encore plus élevé de récidive. Chaque fois qu'une réparation est effectuée, la chirurgie est moins susceptible d'être réussie. Les taux de récidive et d'infection pour les réparations avec greffe ont été montrés dans certaines études être plus bas que ceux des chirurgies conventionnelles.

Les complications pouvant survenir lors d'une intervention comprennent des lésions du cordon spermatique ; des lésions des veines ou artères entraînant une hémorragie ; section ou emprisonnement de nerfs pouvant causer une paralysie ; lésions de la vessie ou du côlon ; réactions à l'anesthésie ; ainsi que des complications systémiques telles que des arythmies cardiaques, un arrêt cardiaque ou la mort. Les complications postopératoires comprennent l'infection de la plaie chirurgicale (moins fréquente en laparoscopie) ; la formation de caillots sanguins au site qui peuvent se déplacer vers d'autres parties du corps ; des problèmes pulmonaires (poumons) ; et une rétention urinaire ou une infection des voies urinaires.

Résultats normaux

La cure de hernie inguinale est généralement efficace, en fonction de la taille de la hernie, du temps écoulé entre son apparition initiale et l'intervention correctrice, ainsi que de l'état général du patient. La plupart des interventions de cure de hernie en première instance seront des opérations d'une journée, dans lesquelles le patient rentrera chez lui le même jour ou dans un délai de 24 heures. Seuls les cas les plus complexes nécessiteront une hospitalisation de la nuit. Les temps de récupération varieront selon le type de chirurgie pratiquée. Les patients soumis à une chirurgie ouverte éprouveront peu de douleur et pourront reprendre leurs activités normales en une à deux semaines. Les patients soumis à une laparoscopie pourront bénéficier d'activités normales en un ou deux jours, retrouvant leur routine professionnelle et leur mode de vie habituel en quatre à sept jours, à l'exception du port de charges lourdes et des sports de contact.

Taux de morbidité et de mortalité

La mortalité liée à la cure des hernies inguinales ou aux complications postopératoires est peu probable, mais avec un âge avancé ou des conditions sous-jacentes graves, des décès peuvent survenir. La récidive est une complication notable et est associée à une morbidité accrue, avec des taux de récidive pour les hernies indirectes allant de moins de 1 à 7 % et de 4 à 10 % pour les hernies directes.

Coût de la chirurgie de cure de hernie inguinale laparoscopique en Inde

Le coût de la chirurgie de cure de hernie inguinale laparoscopique en Inde est très faible par rapport aux pays occidentaux. Le tableau suivant montre le coût de la chirurgie nécessaire en Inde et dans d'autres pays développés.

Alternatives

Si une hernie n'est pas réparée chirurgicalement, elle peut devenir incarcérée ou stranglée, ce qui peut entraîner parfois une obstruction intestinale ou une ischémie pouvant être mortelle.