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Définition
Purpose
Démographie
Description
Diagnostic/Préparation
Suivi postopératoire
Risques
Résultats normaux
Taux de morbidité et de mortalité
Alternatives
Une cystocèle est une protrusion ou un prolapsus de la vessie dans le vagin. Un certain nombre d'interventions chirurgicales sont disponibles pour traiter les cystocèles.
Un prolapsus se produit lorsque l'organe sort de sa position anatomique normale. Les organes pelviens ont normalement des tissus (muscles, ligaments, etc.) qui les maintiennent en place. Certains facteurs peuvent cependant provoquer une faiblesse de ces tissus, entraînant un prolapsus des organes. Une cystocèle peut être le résultat d'un défaut central ou latéral (côté). Un défaut central se produit lorsque la vessie se projette vers le centre du mur antérieur (avant) de la vulve en raison d'un défaut dans la fascia pubocervicale (tissu fibreux qui sépare la vessie et la vulve). La fascia pubocervicale est également attachée de chaque côté à un tissu conjonctif résistant appelé l'arcus tendineus ; si un défaut se produit près de cette attache, il s'appelle un défaut latéral ou paravaginaux. Un défaut central et latéral peut être présent simultanément. L'emplacement du défaut détermine quel type de procédure chirurgicale est effectuée.
Les facteurs liés au développement d'une cystocèle incluent l'âge, l'accouchement répété, la carence hormonale, la ménopause, la constipation, une activité physique prolongée, le port de charges lourdes et un antécédent hystérectomie. Les symptômes d'une descente de vessie comprennent une incontinence par effort (fuite involontaire d'urine lors d'une activité physique), une miction fréquente, une difficulté à uriner, un saillant vaginal, une pression ou une douleur au niveau du vagin, des rapports sexuels douloureux et une douleur lombaire. L'incontinence urinaire est le symptôme le plus courant d'une cystocèle.
La chirurgie n'est généralement pas pratiquée à moins que les symptômes du prolapsus n'aient commencé à perturber la vie quotidienne. Un système de stade est utilisé pour évaluer la gravité d'une cystocèle. Un prolapsus de stade I, II ou III descend progressivement vers des zones plus basses du vagin. Un prolapsus de stade IV descend jusqu'à ou s'écroûte à travers l'ouverture vaginale. La chirurgie est généralement réservée aux cystocèles de stade III et IV.
Environ 22,7 femmes sur 10 000 subiront une chirurgie de prolapsus pelvien. Le taux est le plus élevé chez les femmes âgées de 60 à 69 ans (42 pour 10 000) ; l'âge moyen des patients est de 54,6. Les femmes blanches subissent une chirurgie de prolapsus pelvien à un taux de 19,6 pour 10 000 et à un âge moyen de 54,3, tandis que 6,4 femmes afro-américaines sur 10 000 subissent une chirurgie à un âge moyen de 49,3.
Les objectifs de la réparation d'une cystocèle sont de soulager les symptômes du patient, d'améliorer ou de maintenir la fonction urinaire et sexuelle, de ramener les structures pelviennes à leur position originale et d'éviter la formation de nouveaux défauts. Les structures anatomiques impliquées dans une cystocèle peuvent être abordées vaginalement, abdominalement ou par laparoscopie.
Réparation vaginale
Avant colporrhaphie est la procédure la plus courante pour réparer un défaut central. Le patient est d'abord administré une anesthésie générale ou régionale. Un spéculum est inséré dans le vagin pour le maintenir ouvert pendant l'intervention. Une incision est faite dans la peau vaginale et le défaut dans la fascia sous-jacente est identifié. La peau vaginale est séparée de la fascia et le défaut est replié
Dans cette réparation de la cystocèle par colporrhaphie antérieure, un spéculum est utilisé pour maintenir la vulve ouverte, et la cystocèle est visualisée (A). Le mur de la vulve est incisé pour révéler une ouverture dans les structures de soutien, ou fascia (B). Le défaut est clos (C), et la peau vaginale est réparée (D).
et suturée (cousue). Toute peau vaginale en excès est retirée et l'incision est refermée avec des points de suture.
Les défauts latéraux peuvent être réparés vaginalement ou abdominalement. Pendant une réparation paravaginale vaginale, l'approche et l'incision initiale sont similaires à celles de la colporrhaphie antérieure. Le défaut dans la fascia est localisé et réattaché à l'arcus tendineus à l'aide de sutures. L'incision peut ensuite être recousue.
Réparation abdominale et laparoscopique
Une cystocele causée par un défaut latéral peut être traitée à travers une incision abdominale faite transversalement (de côté à côté) juste au-dessus de la ligne des poils pubiens. L'espace entre l'os pubien et la vessie est identifié et ouvert, et la fascia pubocervicale est réattachée à l'arcus tendineus en utilisant des méthodes similaires à la réparation paravaginales vaginale. Dans certains cas, une colpopexie rétropubienne est effectuée lors de la même chirurgie. Aussi appelée procédure de Burch, la colpopexie traite l'incontinence urinaire en suspendant le col de la vessie à des ligaments voisins à l'aide de sutures. D'autres traitements chirurgicaux de l'incontinence peuvent être combinés à la réparation paravaginales.
Un défaut latéral peut également être réparé par laparoscopie, une procédure chirurgicale dans laquelle un laparoscope (un tube fin et éclairé) ainsi que divers instruments sont insérés dans l'abdomen par de petites incisions. Le temps de récupération d'un patient après une chirurgie laparoscopique est plus court et moins douloureux que celui suivant une laparotomie traditionnelle (une incision chirurgicale plus grande dans la cavité abdominale).
Examen physique est le plus souvent utilisé pour diagnostiquer une cystocèle. Un spéculum est inséré dans le vagin et la patiente est invitée à faire un effort ou à s'asseoir en position verticale ; cette augmentation de la pression intra-abdominale maximise le degré de prolapsus et facilite le diagnostic. Le médecin inspecte ensuite les parois du vagin en quête de prolapsus ou de saillies.
Dans certains cas, un examen physique ne peut pas suffisamment diagnostiquer une descente pelvienne. Par exemple, la cystographie peut être utilisée pour déterminer l'étendue d'une cystocèle ; la vessie est remplie par cathétérisme urinaire avec un produit de contraste et ensuite irradiée. Échographie ou imagerie par résonance magnétique peut également être utilisé pour visualiser les structures pelviennes.
Les femmes ayant traversé la ménopause peuvent recevoir un traitement à l'œstrogène pendant six semaines avant la chirurgie ; cela améliore la circulation des parois vaginales et ainsi le temps de récupération. Antibiotiques peut être administré afin de réduire le risque d'infection postchirurgicale. Une perfusion (IV) est placée et une sonde de Foley est insérée dans la vessie juste avant la chirurgie.
Un cathéter de Foley peut rester en place pendant un à deux jours après l'intervention. Le patient est mis sous régime liquide jusqu'à ce que la fonction intestinale normale revienne. Le patient est également informé d'éviter les activités qui mettent une pression sur le site chirurgical pendant plusieurs semaines ; cela inclut le port de charges, tousser, des périodes prolongées debout, éternuer, se cabrer lors des selles et les rapports sexuels.
Les risques de la réparation d'une cystocèle comprennent des complications potentielles liées à l'anesthésie, une infection, un saignement, une lésion d'autres structures pelviennes, une dyspareunie (rapport sexuel douloureux), une récidive de la prolapsus et un échec à corriger le défaut.
Une femme peut généralement reprendre ses activités normales, y compris les rapports sexuels, environ quatre semaines après l'intervention. Après une réparation réussie d'une cystocèle, les symptômes s'atténuent, bien qu'une procédure séparée puisse être nécessaire pour traiter l'incontinence au stress.
Taux de morbidité et de mortalité
Le risque de récidive d'une cystocèle après une réparation chirurgicale dépend de la procédure utilisée pour la traiter. La colporrhaphie antérieure est associée à un taux de récidive de 0 à 20 % ; ce taux est plus élevé lorsque la colporrhaphie est combinée à d'autres procédures chirurgicales. La réparation paravaginale abdominale entraîne un risque de récidive de 5 %, tandis que la réparation paravaginale vaginale présente le taux de récidive le plus élevé (7 à 22 %).
La chirurgie est généralement réservée aux cystocèles plus sévères. Les cas moins graves peuvent être traités par un certain nombre d'interventions médicales. Le médecin peut recommander au patient de faire des exercices de Kegel, une série de contractions et de relâchements des muscles de la région périnéale. Ces exercices sont censés renforcer le plancher pelvien et peuvent aider à prévenir l'incontinence urinaire.
Un pessaire, un dispositif inséré dans le vagin afin d'aider à soutenir les organes pelviens, peut être recommandé. Les pessaires existent en différentes formes et tailles et doivent être adaptés au patient par un médecin. Une thérapie de remplacement hormonal peut également être prescrite si la femme a traversé la ménopause ; les hormones peuvent améliorer la qualité des tissus de soutien dans le bassin.
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