CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE D'ORCHIDECTOMIE en Inde

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Définition

L'orchiectomie est l'ablation chirurgicale d'un ou des deux testicules chez l'homme. On l'appelle aussi orchidectomie, particulièrement dans les publications britanniques. Dans une orchiectomie, le scrotum est incisé (A). La couche enveloppant le testicule est coupée pour exposer le testicule et le cordon spermatique (B). Le cordon est ligaturé puis coupé, permettant l'ablation du testicule (C), et la plaie est réparée (D). L'ablation des deux testicules est appelée orchiectomie bilatérale, ou castration, car la personne n'est plus capable de reproduire. L'emasculation est un autre terme parfois utilisé pour désigner la castration d'un homme. La castration chez les femmes correspond à l'ablation chirurgicale des deux ovaires (ovariectomie bilatérale). oophorectomie)

Purpose

Une orchidectomie est effectuée pour traiter un cancer ou, pour d'autres raisons, réduire le niveau de testostérone, l'hormone sexuelle masculine principale, dans le corps. L'ablation chirurgicale d'un testicule est le traitement habituel si un tumor est trouvé au sein de la glande elle-même, mais une orchidectomie peut également être réalisée pour traiter un cancer de la prostate ou un cancer du sein masculin, car la testostérone provoque la croissance et la métastase de ces cancers (propagation à d'autres parties du corps). Une orchidectomie est parfois effectuée pour prévenir un cancer lorsqu'un testicule non descendu est trouvé chez un patient âgé de plus de l'âge de la puberté.

Une orchidectomie bilatérale est couramment pratiquée comme une étape dans la chirurgie de réassignation sexuelle homme-femme (MTF). Elle est réalisée à la fois pour réduire les niveaux d'hormones masculines dans le corps du patient et pour préparer la zone génitale aux opérations ultérieures visant à construire un vagin et des organes génitaux externes féminins.

Certains pays européens et quatre États des États-Unis (Californie, Floride, Montana et Texas) permettent aux délinquants sexuels condamnés de demander une castration chirurgicale afin d'aider à contrôler leurs pulsions sexuelles. Cette option est considérée comme controversée dans certains milieux juridiques. Un petit nombre d'hommes ayant un fort désir sexuel demandent une orchidectomie pour des raisons religieuses ; il convient toutefois de noter que l'enseignement officiel catholique romain s'oppose à la pratique de la castration pour la pureté spirituelle.

Cancer

Les cancers chez les hommes varient largement en termes du nombre d'hommes concernés et des groupes d'âge les plus touchés. Le cancer de la prostate est le malignité la plus fréquente affectant les hommes américains âgés de plus de 50 ans ; environ 220 000 cas sont signalés chaque année. Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 31 000 hommes aux États-Unis meurent chaque année du cancer de la prostate. Les hommes afro-américains ont presque 70 % de chances supplémentaires de développer un cancer de la prostate que les hommes caucasiens ou asiatiques-américains ; les raisons de cette différence ne sont pas encore connues. D'autres facteurs qui augmentent le risque pour un homme de développer un cancer de la prostate incluent un régime alimentaire riche en viande rouge, en graisses et en produits laitiers, ainsi qu'une histoire familiale de la maladie. Les hommes dont le père ou les frères ont eu un cancer de la prostate ont deux fois plus de chances que les autres hommes de développer la maladie eux-mêmes. Cependant, aujourd'hui, il n'existe toujours pas de tests génétiques disponibles pour le cancer de la prostate.

Le cancer testiculaire, en revanche, survient fréquemment chez les hommes plus jeunes ; en effet, il est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les hommes âgés de 15 à 34 ans. Le taux de nouveaux cas aux États-Unis chaque année est d'environ 3,7 par 100 000 personnes. L'incidence du cancer testiculaire a augmenté dans les pays développés à un taux d'environ 2 % par an depuis 1970. Il n'est pas encore clair si cette augmentation reflète simplement une amélioration des techniques diagnostiques ou s'il y a d'autres causes. Il existe certaines variations entre les groupes raciaux et ethniques, avec les hommes issus d'un arrière-plan scandinave ayant des taux plus élevés que la moyenne de cancer testiculaire, et les hommes afro-américains ayant une incidence plus faible que la moyenne. Le cancer testiculaire survient le plus souvent chez les hommes appartenant à l'une des trois catégories d'âge : les garçons de 10 ans ou moins ; les hommes adultes âgés de 20 à 40 ans ; et les hommes de plus de 60 ans.

Autres facteurs de risque pour le cancer testiculaire incluent :

• Cryptorchidisme, qui est une condition dans laquelle les testicules d'un garçon ne descendent pas du ventre vers le scrotum au point habituel du développement fœtal. Il est également appelé testicule(s) non descendu(s). Normalement, les testicules descendent avant la naissance du bébé ; cependant, si le bébé naît prématurément, le sac scrotal peut être vide au moment de l'accouchement. Environ 3 à 4 % des nouveau-nés masculins à terme naissent avec des testicules non descendus. Les hommes ayant un historique de cryptorchidisme en enfance ont trois à 14 fois plus de chances de développer un cancer testiculaire.
• Antécédents familiaux de cancer testiculaire.
• Une mère qui a pris le diéthylstilbèstrol (DES) pendant la grossesse. Le DES est un hormone synthétique qui a été prescrit à de nombreuses femmes entre 1938 et 1971 pour prévenir les fausses couches. Il a depuis été constaté qu'il augmentait le risque de certains types de cancers chez les enfants de ces femmes.
• Facteurs professionnels et environnementaux. Des groupes séparés de chercheurs en Allemagne et en Nouvelle-Zélande ont rapporté en 2003 que les pompiers ont un risque accru de cancer testiculaire par rapport aux sujets témoin. Le déclencheur environnemental spécifique n'est pas encore connu.

Réassignation sexuelle

Les statistiques concernant les orchidectomies en lien avec la chirurgie de réassignation sexuelle sont difficiles à établir, car la plupart des patients ayant subi ce type de chirurgie préfèrent en garder le secret. Les personnes soumises aux traitements hormonaux et aux périodes d'expérience de vie réelle en tant que membres du sexe opposé, qui sont nécessaires avant la chirurgie génitale, déclarent fréquemment un rejet social, une discrimination professionnelle et d'autres conséquences négatives de leur décision. En raison de la désapprobation sociale généralisée de la chirurgie de réassignation sexuelle, les chercheurs ne connaissent pas la véritable prévalence des troubles d'identité de genre dans la population générale. Les premières estimations étaient de 1 sur 37 000 hommes et 1 sur 107 000 femmes. Une étude récente aux Pays-Bas affirme cependant qu'une estimation plus précise serait de 1 sur 11 900 hommes et 1 sur 30 400 femmes. En tout cas, le nombre de procédures chirurgicales est inférieur au nombre de patients diagnostiqués avec des troubles d'identité de genre.

Description

Il existe trois types de orchidectomie de base : simple, sous-capsulaire et inguinale (ou radicale). Les deux premiers types sont généralement réalisés sous anesthésie locale ou épidurale, et prennent environ 30 minutes pour être effectués. Une orchidectomie inguinale est parfois réalisée sous anesthésie générale, et prend entre 30 minutes et une heure pour être accomplie.

Orchidectomie simple Une orchidectomie simple est réalisée dans le cadre d'une chirurgie de réassignation sexuelle ou en tant que traitement palliatif pour un cancer avancé de la prostate. Le patient est allongé sur une table d'opération avec le pénis collé contre l'abdomen. Après l'administration de l'anesthésie, le chirurgien fait une incision au milieu du scrotum et sectionne les tissus sous-jacents. Le chirurgien retire les testicules ainsi que des parties du cordon spermatique par l'incision. L'incision est refermée avec deux couches de points de suture et recouverte d'un pansement chirurgical. Si le patient le souhaite, un testicule artificiel peut être inséré avant la fermeture de l'incision afin d'offrir l'apparence d'un scrotum normal à l'extérieur.

Orchidectomie souscapsulaire

Une orchidectomie sous-capsulaire est également pratiquée pour le traitement du cancer de la prostate. L'intervention est similaire à une orchidectomie simple, à l'exception que le tissu glandulaire est retiré de la paroi de chaque testicule plutôt que l'ensemble de la glande. Ce type d'orchidectomie est principalement réalisé afin de préserver l'apparence d'un scrotum normal.

Orchiectomie inguinale

Une orchidectomie inguinale, parfois appelée orchidectomie radicale, est réalisée lorsqu'un cancer testiculaire est suspecté. Elle peut être unilatérale, concernant uniquement un testicule, ou bilatérale. Cette procédure est appelée orchidectomie inguinale car le chirurgien fait l'incision, qui mesure environ 3 pouces (7,6 cm), dans la région inguinale du patient plutôt que directement dans le scrotum. Elle est appelée orchidectomie radicale car le chirurgien retire tout le cordon spermatique ainsi que le testicule lui-même. La raison de ce retrait complet est que les cancers testiculaires se propagent fréquemment depuis le cordon spermatique vers les ganglions lymphatiques près des reins. Un fil non résorbable long est laissé dans le bout du cordon spermatique au cas où une intervention ultérieure serait nécessaire. Après que le cordon et le testicule aient été retirés, le chirurgien lave la zone avec une solution physiologique et ferme les différentes couches de tissus et de peau avec divers types de sutures. La plaie est ensuite recouverte d'une compresse stérile et bandée.

Diagnostic/Préparation

Diagnostic
Cancer. Le médecin peut soupçonner qu'un patient souffre d'un cancer de la prostate en palpant une masse dans la prostate lors d'une examen rectal, à partir des résultats d'une échographie transrectale (ETR), ou à partir d'une élévation des taux d'antigène spécifique de la prostate (ASP) dans le sang du patient. L'ASP est un marqueur tumoral, ou chimique, dans le sang qui peut être utilisé pour détecter le cancer et surveiller les résultats du traitement. Un diagnostic définitif d'un cancer de la prostate nécessite toutefois une biopsie tissulaire. L'échantillon de tissu peut généralement être obtenu avec la technique à l'aiguille. Le cancer testiculaire est soupçonné lorsque le médecin palpe une masse dans le scrotum du patient, qui peut être douloureuse ou non. Pour effectuer une biopsie afin d'obtenir un diagnostic définitif, cependant, le médecin doit retirer le testicule touché par une orchidectomie radicale.

Préparation

Tous les patients se préparant à une orchidectomie subiront des examens sanguins et urinaires standards avant l'intervention. On leur demande d'arrêter les médicaments à base d'aspirine une semaine avant la chirurgie et tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) deux jours avant l'intervention. Les patients ne devraient pas manger ni boire quoi que ce soit pendant les huit heures précédant l'heure planifiée de la chirurgie.

La plupart des chirurgiens demandent aux patients de prendre une douche ou un bain le matin de l'intervention en utilisant un savon antibactérien spécial. Ils doivent consacrer un temps supplémentaire pour bien mousser, frotter et rincer leur région génitale et inguinale.

Les patients qui sont anxieux ou nerveux avant l'intervention reçoivent généralement un sédatif pour les aider à se détendre.

Cancer. Les patients qui subissent une orchidectomie en tant que traitement du cancer testiculaire devraient envisager de conserver des spermatozoïdes s'ils prévoient d'avoir des enfants après l'intervention. Bien qu'il soit possible d'avoir un enfant si seulement un testicule est retiré, certains chirurgiens recommandent de conserver des spermatozoïdes comme mesure préventive au cas où l'autre testicule développerait un tumor ultérieurement.

Réassignation sexuelle. La plupart des hommes qui ont demandé une orchidectomie dans le cadre d'une réassignation de genre homme-femme ont pris des hormones pendant plusieurs mois à plusieurs années avant la chirurgie, et ont eu une certaine expérience en vivant en tant que femmes, en s'habillant et en fonctionnant comme telles. La chirurgie n'est pas effectuée en réponse immédiate à la demande du patient.

Parce que les normes de soins pour la réassignation sexuelle exigent un diagnostic psychiatrique ainsi qu'une examen physique, Le chirurgien qui effectue l'orchiectomie doit recevoir deux lettres d'évaluation et de recommandation rédigées par des professionnels de la santé mentale, idéalement une provenant d'un psychiatre et une d'un psychologue clinicien.

Suivi postopératoire

Les patients qui subissent une orchidectomie dans un centre de chirurgie ambulatoire ou une autre installation de soins externes doivent avoir un ami ou un membre de leur famille pour les ramener à la maison après l'intervention. La plupart des patients peuvent retourner au travail le lendemain, bien que certains aient besoin d'une journée supplémentaire de repos à la maison. Même si il est normal que les patients se sentent nauséeux après que l'anesthésie ait pris effet, ils devraient commencer à manger régulièrement dès leur retour à la maison. Une certaine douleur et un gonflement sont également normaux ; le médecin prescrira généralement un médicament analgésique à prendre pendant quelques jours.
Autres recommandations pour l'après-soin comprennent :

• Boire des liquides supplémentaires pendant les jours suivants, à l'exception des boissons caféinées et alcoolisées.
• Éviter l'activité sexuelle, le port de charges lourdes et les efforts violents exercice jusqu'à votre rendez-vous de suivi chez le médecin.
• Prendre une douche plutôt qu'un bain pendant une semaine après l'intervention pour minimiser le risque que les points de suture résorbables se dissolvent prématurément.
• Appliquer un sac d'ice sur la région inguinale pendant les premières 24 à 48 heures.
• Porter un short de protection ou des caleçons serrés pour soutenir le scrotum pendant deux semaines après la chirurgie.

Certains patients peuvent avoir besoin de conseils psychologiques après une orchidectomie, dans le cadre de leur suivi à long terme. Beaucoup d'hommes ont des sentiments très forts concernant toute procédure impliquant leurs organes génitaux, et peuvent se sentir déprimés ou anxieux concernant leur corps ou leurs relations après une chirurgie génitale. En plus de la psychothérapie individuelle, les groupes de soutien sont souvent utiles. Il existe des réseaux actifs de groupes de soutien pour le cancer de la prostate au Canada et aux États-Unis ainsi que des groupes de soutien pour les questions liées aux hommes en général.

L’après-cure à long terme pour les patients atteints d’un cancer testiculaire comprend des visites régulières en plus du traitement par rayonnement ou de la chimiothérapie. Les patients atteints d’un cancer de la prostate peuvent recevoir divers traitements hormonaux ou un traitement par rayonnement.

Risques

Certain risques liés à une orchidectomie réalisée sous anesthésie générale sont les mêmes que pour d'autres procédures. Ils comprennent une thrombose veineuse profonde, des problèmes cardiaques ou respiratoires, un saignement, une infection ou une réaction à l'anesthésie. Si le patient subit une anesthésie épidurale, les risques incluent un saignement dans le canal rachidien, un dommage nerveux ou une céphalée rachidienne.
Les risques spécifiques associés à une orchidectomie incluent :

• perte de désir sexuel (Cet effet secondaire peut être traité par des injections hormonales ou des préparations en gel.)
• impotence
• des bouffées de chaleur similaires à celles des femmes en ménopause, contrôlables par la médication
• gain de poids de 10 à 15 lb (4,5 à 6,8 kg)
• crises d'humeur ou dépression
• grosseur et douleur des seins
• fatigue
• perte de la sensation dans le bas-ventre ou les organes génitaux
• ostéoporose (Les hommes qui suivent un traitement hormonal pour le cancer de la prostate sont plus exposés au risque d'ostéoporose.)

Un risque supplémentaire spécifique aux patients atteints d'un cancer est le retour du cancer.

Résultats normaux

Cancer

Les résultats normaux dépendent de l'emplacement et du stade du cancer du patient au moment de la chirurgie. La plupart des patients atteints de cancer de la prostate déclarent un soulagement rapide des symptômes liés au cancer après une orchidectomie. Les patients atteints de cancer testiculaire ont un taux de survie de 95 % cinq ans après la chirurgie si le cancer n'avait pas dépassé le testicule. Le cancer testiculaire métastatique, en revanche, a un pronostic plus réservé.

Réassignation sexuelle

Les résultats normaux suivant une orchidectomie dans le cadre d'une transition de genre du masculin vers le féminin sont une diminution des niveaux de testostérone accompagnée d'une baisse correspondante de la libido et d'une réduction progressive de caractéristiques masculines telles que la croissance de la barbe. Le patient peut choisir d'avoir des opérations supplémentaires à une date ultérieure.

Taux de morbidité et de mortalité

L'orchiectomie elle-même a un taux très faible de morbidité et de mortalité. Les patients qui subissent une orchiectomie dans le cadre d'une thérapie contre le cancer ont un risque plus élevé de mourir du cancer que de la chirurgie testiculaire.

Les taux de morbidité et de mortalité pour les personnes subissant une orchidectomie dans le cadre d'une chirurgie de réassignation sexuelle sont environ les mêmes que ceux de tout procédé impliquant une anesthésie générale ou épidurale.

Alternatives

Cancer

Il n'existe pas d'alternative efficace à l'orchiectomie radicale dans le traitement du cancer testiculaire ; la radiothérapie et la chimiothérapie sont considérées comme des traitements complémentaires plutôt que des alternatives.

Il existe cependant plusieurs alternatives à l'orchiectomie dans le traitement du cancer de la prostate :

• attente surveillée
• thérapie hormonale (Les médicaments qui sont généralement administrés pour le cancer de la prostate sont soit des médicaments qui s'opposent à l'action des hormones sexuelles masculines [anti-androgènes, généralement le flutamide ou le nilutamide] soit des médicaments qui empêchent la production de testostérone [gosereline ou acétate de léuprolide].)
• traitement par rayonnement
• chimiothérapie

Réassignation sexuelle