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Grossesse extra-utérine
Aperçu
Causes
Symptômes
Diagnostic
Grossesse extra-utérine non tubaire
Traitement
Chances of Future Pregnancy
Complications
An grossesse extra-utérine est une complication de la grossesse dans laquelle l'ovule fécondé s'implante dans un tissu autre que la paroi utérine. La plupart des grossesses extra-utérines se produisent dans le tube de Fallope (ainsi appelé grossesse ectopique), mais l'implantation peut également avoir lieu au niveau du col de l'utérus, des ovaires et de l'abdomen. L'embryon produit des enzymes qui lui permettent d'être implanté dans différents types de tissus, et ainsi un embryon implanté en dehors de l'utérus peut causer un grand dommage tissulaire dans ses efforts pour atteindre un apport sanguin suffisant.
Ovaire avec une grossesse extra-utérine (grossesse tubaire) montrant un embryon de 1 mois
Un autre exemple d'une grossesse ectopique (embryon de 6 semaines)
Dans une grossesse normale, le œuf fécondé pénètre dans l'utérus et s'implante dans la muqueuse utérine où il a suffisamment de place pour se diviser et grandir. Environ 1 % des grossesses sont ectopiques, avec une implantation qui ne se produit pas à l'intérieur du vagin, et parmi celles-ci, 98 % se produisent dans les trompes de Fallope.
Dans une grossesse extra-utérine typique, l'embryon ne parvient pas jusqu'à l'utérus, mais s'attache plutôt à la muqueuse des trompes de Fallope. L'embryon implanté s'enfonce activement dans la muqueuse tubaire. Le plus souvent, cela envahit les vaisseaux et provoquera un saignement. Ce saignement intra-tubaire (hématosalpinx) expulse l'implantation par l'extrémité tubaire sous forme d'avortement tubaire. Certaines femmes pensant subir un avortement spontané ont en réalité un avortement tubaire. Il n'y a pas d'inflammation de la trompe dans la grossesse extra-utérine. La douleur est causée par les prostaglandines libérées au site d'implantation, ainsi que par le sang libre dans la cavité péritonéale, qui est un irritant local. Parfois, le saignement peut être suffisamment important pour menacer la santé ou la vie de la femme. Habituellement, ce degré de saignement est dû à un retard diagnostique, mais parfois, surtout si l'implantation se trouve dans la partie proximale de la trompe (juste avant qu'elle n'entre dans l'utérus), elle peut envahir l'artère de Sampson voisine, provoquant un saignement important plus tôt que d'habitude.
Les causes de la grossesse extra-utérine sont inconnues. Après la fécondation de l'ovocyte dans la cavité péritonéale, le œuf met environ neuf jours pour migrer vers le bas le long de la trompe jusqu'à la cavité utérine, moment auquel il s'implante. Où que se trouve l'embryon à ce moment-là, il commencera à s'implanter. Il existe certaines causes ou associations spécifiques spéculatives. Le tabagisme, l'âge maternel avancé et un dommage antérieur des trompes de n'importe quelle origine sont des facteurs de risque bien connus pour la grossesse extra-utérine.
Hystérectomie
Une grossesse extra-utérine survient parfois chez les femmes ayant subi une hystérectomie. Au lieu de s'implanter dans l'utérus absent, l'embryon s'implante dans l'abdomen et doit être retiré par césarienne.
Autre
Les patientes ont un risque accru de grossesse extra-utérine avec l'âge avancé. De plus, il a été constaté que le tabagisme était associé à un risque de grossesse extra-utérine. Le lavement vaginal est considéré par certains comme augmentant les grossesses extra-utérines ; ceci reste spéculatif. Les femmes exposées au diéthylstilbèstrol (DES) in utero (appelées « filles DES ») ont également un risque accru de grossesse extra-utérine, jusqu'à trois fois supérieur à celui des femmes non exposées.
Soixante-dix pour cent des grossesses après cauterisation tubaire sont extra-utérines, tandis que 70 % des grossesses après pose de clips tubaires sont intra-utérines. La réversibilité de la stérilisation tubaire (réversibilité tubaire) comporte un risque de grossesse extra-utérine. Ce risque est plus élevé si des méthodes plus destructrices de ligature tubaire (cauterisation tubaire, retrait partiel des trompes) ont été utilisées plutôt que des méthodes moins destructrices (pose de clips tubaires). Un antécédent de grossesse extra-utérine augmente le risque de nouvelles occurrences à environ 10 %. Ce risque n'est pas réduit par l'ablation de la trompe affectée, même si l'autre trompe semble normale. La meilleure méthode pour diagnostiquer cela est de faire un ultrason prématuré.
Les symptômes précoces sont absents ou subtils. La présentation clinique d'une grossesse extra-utérine survient en moyenne à 7,2 semaines après la dernière période menstruelle normale, avec une fourchette allant de 5 à 8 semaines. Les présentations tardives sont plus courantes dans les communautés dépourvues de capacité diagnostique moderne.
Les premiers signes sont :
- Douleur dans le bas-ventre, et inflammation (La douleur peut être confondue avec une forte douleur abdominale, elle peut aussi ressembler à un violent crampement)
- Douleur lors de l'urination
- Douleur et inconfort, généralement légers. Un corps jaune sur l'ovaire dans une grossesse normale peut donner des symptômes très similaires.
- Saignement vaginal, généralement léger. Une grossesse extra-utérine est généralement une grossesse qui échoue et les niveaux tombants de progestérone provenant du corps luteinisé de l'ovaire provoquent un saignement d'abstinence. Cela peut être indistinguable d'une fausseté précoce ou du « saignement d'implantation » d'une grossesse normale précoce.
- Douleur lors d'une évacuation intestinale
Les patients souffrant d'une grossesse extra-utérine tardive ressentent généralement des douleurs et des saignements. Ce saignement sera à la fois vaginal et interne et présente deux mécanismes physiopathologiques distincts.
- Le saignement externe est dû à la baisse des niveaux de progestérone.
- Saignement interne (hémato-péritonéum) est dû à un saignement provenant du tube touché.
Le diagnostic différentiel à ce stade est entre avortement spontané, grossesse extra-utérine et grossesse normale précoce. La présence d'un test de grossesse positif élimine presque complètement l'infection pelvienne comme cause, car il est très rare de trouver une grossesse associée à une maladie inflammatoire pelvienne (MIP) active. Le diagnostic erroné le plus fréquent attribué à une grossesse extra-utérine précoce est la MIP.
Une hémorragie interne plus sévère peut provoquer :
- Douleur dans le bas du dos, l'abdomen ou le bassin.
- Douleur à l'épaule. Cela est causé par un sang libre suivant le trajet vers la cavité abdominale, et c'est un signe inquiétant.
- Il peut y avoir des crampes ou même une douleur à un côté du bassin.
- La douleur est récente, ce qui signifie qu'elle doit être différenciée de la douleur pelvienne cyclique, et elle s'aggrave souvent.
- Une grossesse extra-utérine peut imiter les symptômes d'autres maladies telles que l'appendicite, d'autres troubles gastro-intestinaux, des problèmes du système urinaire, ainsi que la maladie inflammatoire pelvienne et d'autres problèmes gynécologiques.
Diagnostic
Une grossesse extra-utérine doit être suspectée chez toute femme présentant une douleur abdominale inférieure ou un saignement inhabituel, qui est ou pourrait être sexuellement active et dont le test de grossesse est positif. Une augmentation anormale des niveaux sanguins de βhCG peut également indiquer une grossesse extra-utérine. Le seuil de discrimination de la grossesse intra-utérine aujourd'hui est d'environ 1500 IU/ml de β-hormone chorionique gonadotrope humaine (βhCG). Un scanner ultrasonore vaginal à haute résolution ne montrant aucune grossesse intra-utérine constitue une preuve présumée de la présence d'une grossesse extra-utérine si le seuil de discrimination pour le βhCG a été atteint. Un utérus vide avec des niveaux inférieurs à 1500 IU/ml peut être un signe d'une grossesse extra-utérine, mais peut aussi correspondre à une grossesse intra-utérine simplement trop petite pour être vue en échographie. Si le diagnostic est incertain, il peut être nécessaire d'attendre quelques jours et de répéter les analyses sanguines et l'échographie. Si le βhCG diminue lors de l'examen répétitif, cela suggère fortement une fausseté ou une rupture.
Un échographie montrant un sac gestationnel avec cœur fœtal dans la trompe de Fallope est une preuve claire d'une grossesse extra-utérine.
Un liquide libre non échogène est un trouvant normal en fin de cycle menstruel et en début de grossesse normale. Il s'agit d'un transsudat et n'est pas une preuve présumée de saignement. Un liquide libre échogène suggère la présence d'un caillot sanguin et indique un sang libre dans le péritoine.
Une laparoscopie ou une laparotomie peuvent également être effectuées afin de confirmer visuellement une grossesse extra-utérine. Souvent, si un avortement tubaire ou une rupture tubaire s'est produite, il est difficile de trouver les tissus de la grossesse. Une laparoscopie dans une grossesse extra-utérine très précoce montre rarement une trompe de Fallope normale.
Un examen moins couramment pratiqué, la culdocentèse, peut être utilisé pour rechercher une hémorragie interne. Dans cet examen, une aiguille est insérée dans l'espace au très haut du vagin, derrière l'utérus et devant le rectum. Tout sang ou liquide trouvé là provient probablement d'une grossesse ectopique rompue.Le signe de Cullen peut indiquer une grossesse ectopique rompue.
Grossesse extra-utérine non tubaire
Dans 2 % des grossesses extra-utérines, l'ovaire, le col utérin ou l'abdomen est concerné. L'examen échographique transvaginal permet généralement de détecter une grossesse cervicale. An grossesse ovarienne est différenciée d'une grossesse tubaire selon les critères de Spiegelberg.
Alors qu'un fœtus d'une grossesse extra-utérine n'est généralement pas viable, très rarement, un bébé vivant a été sauvé d'une grossesse abdominale. Dans ce cas, le placenta se trouve sur les organes intra-abdominaux ou le péritoine et a trouvé un apport sanguin suffisant. Il s'agit généralement de l'intestin ou du mésentère, mais d'autres sites, tels que l'artère rénale (rein), hépatique (foie) ou même l'aorte, ont été décrits. Un soutien proche de la viabilité a parfois été décrit, mais même dans les pays en développement, le diagnostic est le plus souvent établi entre 16 et 20 semaines de grossesse. Un tel fœtus devrait être mis au monde par une laparotomie. La morbidité et la mortalité maternelles liées à la grossesse extra-utérine sont élevées, car les tentatives d'enlever le placenta des organes auxquels il est attaché entraînent généralement une hémorragie incontrôlable au site d'attachement. Si l'organe auquel le placenta est attaché peut être retiré, comme une section d'intestin, alors le placenta devrait être retiré avec cet organe. Il s'agit d'un cas si rare que des données fiables ne sont pas disponibles et l'on doit se fier aux rapports anecdotiques. Cependant, la grande majorité des grossesses abdominales nécessitent une intervention bien avant la viabilité fœtale en raison du risque d'hémorragie.
Traitement
Traitement non chirurgical Un traitement précoce d'une grossesse extra-utérine avec le antimétabolite méthotrexate s'est révélé être une alternative viable au traitement chirurgical depuis 1993 (bien que la littérature remonte au moins à 1989). Si le méthotrexate est administré tôt dans la grossesse, il peut perturber la croissance de l'embryon en développement, entraînant l'arrêt de la grossesse.
Traitement chirurgical Si un saignement est déjà survenu, une intervention chirurgicale peut être nécessaire en cas de preuve d'une perte sanguine continue. Cependant, comme déjà indiqué, environ la moitié des grossesses extra-utérines entraînent une interruption tubaire et sont spontanément limitées. L'option d'aller en chirurgie est donc souvent une décision difficile à prendre chez un patient manifestement stable avec peu de preuves d'un caillot sanguin à l'échographie.
Les chirurgiens utilisent la laparoscopie ou la laparotomie pour accéder au bassin et peuvent soit inciser le tube de Fallope touché et retirer uniquement la grossesse (salpingostomie), soit retirer le tube touché avec la grossesse (salpingectomie).
Complications
La complication la plus courante est la rupture entraînant un saignement interne qui provoque un choc. La mort due à une rupture est rare chez les femmes qui ont accès aux installations médicales modernes. L'infertilité touche 10 à 15 % des femmes ayant eu une grossesse extra-utérine. Si vous cherchez vraiment une chirurgie de grossesse extra-utérine laparoscopique en Inde, veuillez remplir le formulaire pour obtenir une consultation gratuite par nos chirurgiens. On vous fournira une analyse approfondie et des suggestions concernant la chirurgie de grossesse extra-utérine laparoscopique en Inde que vous cherchez. 