Chirurgie de cure de hernie inguinale laparoscopique

pour accéder à la hernie ou à une procédure laparoscopique effectuée à travers de petites incisions, en utilisant un instrument équipé d'une caméra (laparoscope) et un moniteur vidéo pour guider la cure. Lorsque l'intervention consiste à renforcer l'area affaiblie avec un maillage en acier, la cure est appelée hernioplastie.

Environ 75 % de toutes les hernies sont classées comme des hernies inguinales, qui sont le type le plus courant de hernie survenant chez les hommes et les femmes en raison des activités de la vie quotidienne et du vieillissement. Puisque les humains se tiennent debout, il y a une force descendante plus importante sur l'abdomen inférieur, augmentant la pression sur les tissus moins musculaires et naturellement plus faibles de la région inguinale. Les hernies inguinales ne comprennent pas celles causées par une incision dans le mur abdominal (hernie incisionnelle). Selon le National Center for Health Statistics, environ 700 000 hernies inguinales sont réparées chaque année aux États-Unis. La hernie inguinale est généralement d'abord vue ou ressentie comme une bosse douloureuse et parfois douloureuse dans le haut de la région inguinale où le canal inguinal passe à travers le mur abdominal. Le canal inguinal est le chemin normal par lequel les testicules descendent dans le scrotum chez le fœtus masculin, ce qui est une raison pour laquelle ces hernies surviennent plus fréquemment chez les hommes.

Les hernies sont divisées en deux catégories : congénitales (de naissance), également appelées hernies indirectes, et acquises, également appelées hernies directes. Parmi les 75 % des hernies classées comme hernies inguinales, 50 % sont des hernies indirectes ou congénitales, qui surviennent lorsque l'entrée du canal inguinal ne se ferme pas normalement avant la naissance. La hernie inguinale indirecte descend du ventre à travers le canal inguinal. Cette condition est trouvée chez 2 % de tous les hommes adultes et chez 1–2 % des enfants mâles. Les hernies inguinales indirectes peuvent aussi survenir chez les femmes, lorsque la pression abdominale pousse des plis de tissus génitaux dans l'ouverture du canal inguinal. En fait, les femmes auront plus probablement une hernie inguinale indirecte qu'une hernie directe. Les hernies inguinales directes ou acquises surviennent lorsque partie du gros intestin s'échappe à travers une zone affaiblie des muscles dans le bassin. L'affaiblissement résulte d'une variété de facteurs rencontrés dans l'usure et l'usure de la vie.

Les hernies inguinales peuvent survenir d'un seul côté du bassin ou des deux côtés, au même ou à différents moments, mais se produisent le plus souvent du côté droit. Environ 60 % des hernies trouvées chez les enfants, par exemple, seront du côté droit, environ 30 % du côté gauche et 10 % des deux côtés. Les points faibles musculaires se développent en raison de la pression sur les muscles abdominaux dans la région du bassin, qui survient lors d'activités normales telles que le soulever, tousser, s'efforcer pendant l'émission d'urine ou des selles, la grossesse ou une prise de poids excessive. Des organes internes tels que l'intestin peuvent alors pousser à travers ce point faible, provoquant un épanchement de tissu. Une hernie inguinale indirecte congénitale peut être diagnostiquée à l'enfance, durant l'enfance ou plus tard à l'âge adulte, influencée par les mêmes causes que les hernies directes. Il existe des preuves qu'une tendance à la hernie inguinale peut être héréditaire.

Une hernie inguinale directe et une hernie inguinale indirecte peuvent survenir en même temps ; cette hernie combinée est appelée une hernie pantalon.

Une hernie fémorale est un autre type de hernie qui apparaît dans le bas du ventre, lorsqu'un organe abdominal et des tissus s'engagent à travers le ring fémoral (passage par lequel l'artère et la veine fémorales principales passent du membre inférieur vers l'abdomen) jusqu'à la cuisse supérieure. Environ 3 % de toutes les hernies sont fémorales, et 84 % de toutes les hernies fémorales surviennent chez les femmes. Ce ne sont pas des hernies inguinales, mais elles peuvent parfois compliquer le diagnostic des hernies inguinales car elles s'étendent sur la zone inguinale. Elles sont plus souvent accompagnées d'une obstruction intestinale que les hernies inguinales.

Puisque les hernies inguinales ne se guérissent pas spontanément et peuvent s'aggraver ou s'enrouler, ce qui peut obstruer l'intestin, l'opinion médicale dominante est que les hernies doivent être traitées chirurgicalement lorsqu'elles provoquent des douleurs ou limitent l'activité. Les intestins saillants peuvent parfois être poussés temporairement dans la cavité abdominale, ou un appui externe (corset) peut être porté pour maintenir la zone en place jusqu'à ce que la chirurgie puisse être effectuée. Parfois, d'autres affections médicales compliquent la présence d'une hernie en ajoutant une pression abdominale constante. Ces conditions, notamment les toux chroniques, la constipation, la rétention de liquide ou l'obstruction urinaire, doivent être traitées simultanément afin de réduire la pression abdominale et la récidive des hernies après réparation. Une relation entre le tabagisme et le développement des hernies a également été démontrée. Les hernies inguinales surviennent plus fréquemment chez les fumeurs que chez les non-fumeurs, particulièrement chez les femmes. Une hernie peut devenir incarcérée, ce qui signifie qu'elle est coincée et ne peut pas glisser de nouveau dans l'abdomen. Cela provoque une obstruction intestinale, qui peut nécessiter l'ablation des parties touchées de l'intestin (résection intestinaleainsi que la cure de hernie. Si l'intestin hernié se tord, l'apport sanguin vers les intestins peut être coupé (ischémie intestinale) et la hernie est alors dite stranglée, une condition provoquant une douleur sévère et nécessitant une chirurgie immédiate.

Procédures chirurgicales

Dans les procédures de cure de hernie inguinale ouverte, le patient reçoit généralement une anesthésie générale légère de courte durée. Des anesthésiques locaux ou régionaux peuvent être administrés à certains patients. La cure chirurgicale ouverte d'une hernie indirecte commence par la stérilisation et le drapage de la zone inguinale de l'abdomen, juste au-dessus de la cuisse. Une incision est faite dans le mur abdominal et le tissu adipeux est retiré pour exposer le canal inguinal et définir les marges externes du trou ou de la faiblesse musculaire. La section affaiblie de tissu est dissectionnée (coupée et retirée) et l'ouverture du canal inguinal est suturée fermée (fermeture primaire), en veillant à ce qu'aucun tissu d'organe abdominal ne soit dans la zone suturée. Le canal inguinal exposé est examiné pour tout autre point problématique qui pourrait nécessiter un renforcement. Le fermeture des couches sous-cutanées avec des points fins et la peau externe avec des éclats termine la procédure. Un pansement stérile est ensuite appliqué.

Une cure ouverte d'une hernie directe commence de la même manière que la cure d'une hernie indirecte, avec une incision réalisée au même endroit au-dessus de la cuisse, juste assez grande pour permettre la visualisation de la hernie. Le chirurgien cherchera et palpera (touchera) la zone élargie de la hernie et la réduira en plaçant des points de suture dans le tissu adipeux du mur abdominal. Le sac herniaire lui-même sera clos, comme dans la cure de la hernie indirecte, en utilisant une série de points de suture d'un extrémité de la défaillance herniaire affaiblie à l'autre. La cure sera vérifiée pour sa solidité et toute tension sur les nouvelles sutures. Le tissu sous-cutané et la peau seront clos et un pansement stérile appliqué.

Les procédures laparoscopiques sont réalisées en utilisant une anesthésie générale. Le chirurgien effectuera trois petites incisions dans le mur abdominal de la région inguinale et gonflera l'abdomen avec du dioxyde de carbone afin d'élargir la zone opératoire. Un laparoscope, qui est un instrument fibre-optique en forme de tube avec une petite caméra vidéo fixée à son extrémité, sera inséré dans une incision et instruments chirurgicaux insérés dans les autres incisions. Le chirurgien visualisera le mouvement des instruments à l'aide d'un moniteur vidéo, alors que la hernie est repoussée à sa place et que le sac herniaire est réparé avec des points de suture ou des staples. La chirurgie laparoscopique est considérée comme produisant moins de douleur postopératoire et un temps de récupération plus rapide. Le risque d'infection est également réduit en raison des petites incisions nécessaires lors de la chirurgie laparoscopique.

L'utilisation d'une grille en acier chirurgical (prothétique) ou en polypropylène dans la réparation des hernies inguinales a été montrée comme aidant à prévenir les hernies récidivantes. Au lieu de la tension qui se développe entre les points de suture et la peau dans une zone réparée conventionnellement, la hernioplastie utilisant des patchs en grillage a été montrée comme éliminant presque toute tension. La procédure est souvent effectuée dans un centre ambulatoire avec une anesthésie locale et les patients peuvent repartir le même jour, avec peu de restrictions sur leurs activités. La réparation sans tension est également rapide et facile à réaliser en utilisant la méthode laparoscopique, bien que l'anesthésie générale soit généralement utilisée. Que ce soit pour une procédure ouverte ou laparoscopique, le grillage est placé de façon à chevaucher la peau saine autour de l'ouverture de la hernie, puis est suturé en place avec des fils fins. Au lieu de fermer le trou comme dans la réparation conventionnelle, le grillage forme un pont au-dessus du trou et, à mesure que la guérison normale a lieu, le grillage est incorporé dans les tissus normaux sans entraîner de tension.

L'examen des symptômes du patient et son historique médical sont les premières étapes pour diagnostiquer une hernie. Le chirurgien demandera au patient quand il a d'abord remarqué une bosse ou un gonflement dans la région inguinale, s'il a grandi ou non, ainsi que le niveau de douleur ressenti. Le médecin palpera l'aire concernée, à la recherche de toute bosse anormale ou masse, et pourra demander au patient de tousser ou de faire un effort afin de mieux voir et sentir la hernie. Cela peut suffire pour diagnostiquer une hernie inguinale. Pour confirmer la présence de la hernie, un examen par échographie peut être effectué. L'échographie permettra au médecin de visualiser la hernie et de s'assurer que la bosse n'est pas une autre sorte de masse abdominale telle qu'un tumor ou un ganglion lymphatique agrandi. Il n'est généralement pas possible de déterminer si la hernie est directe ou indirecte avant l'intervention chirurgicale.

Préparation Les patients subiront des examens sanguins et urinaires standards, un électrocardiogramme et un radiographie thoracique pour s'assurer que le cœur, les poumons et les grands systèmes d'organes fonctionnent bien. Une semaine ou quelques jours avant la chirurgie, certains médicaments peuvent être arrêtés, notamment aspirine ou les médicaments anti-coagulants (qui minorent la coagulation sanguine). À partir de la veille de l'intervention, les patients ne doivent pas manger ni boire quoi que ce soit. Une fois à l'hôpital, un cathéter peut être inséré dans une veine du bras (ligne intraveineuse) pour administrer des fluides et des médicaments pendant l'intervention. Un sédatif peut être administré pour détendre le patient.

Les complications qui peuvent survenir lors d'une chirurgie comprennent des lésions au niveau de la structure du cordon spermatique ; des lésions des veines ou des artères entraînant une hémorragie ; section ou emprisonnement de nerfs pouvant causer une paralysie ; lésions de la vessie ou du côlon ; réactions à l'anesthésie ; ainsi que des complications systémiques telles que des arythmies cardiaques, un arrêt cardiaque ou la mort. Les complications postopératoires comprennent l'infection de l'incision chirurgicale (moins fréquente en laparoscopie; la formation de caillots sanguins au site qui peuvent se déplacer vers d'autres parties du corps ; des problèmes pulmonaires (poumons) ; et une rétention urinaire ou une infection urinaire.