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Définition
Purpose
Démographie
Description
Diagnostic/Préparation
Suivi postopératoire
Risques
Résultats normaux
Taux de morbidité et de mortalité
Alternatives
La cure de hernie incisionnelle est une procédure chirurgicale effectuée afin de corriger une hernie incisionnelle. Une hernie incisionnelle, également appelée hernie ventrale, est un épanchement ou une protrusion qui se produit près ou directement le long d'une incision chirurgicale abdominale antérieure. La procédure de réparation chirurgicale est également connue sous le nom de herniorraphie incisionnelle ou ventrale.
La cure des hernies incisionnelles est effectuée pour corriger une zone affaiblie qui s'est développée dans le tissu musculaire cicatrisé autour d'une incision abdominale antérieure, survenue en raison de la tension (traction dans des directions opposées) créée lors de la fermeture de l'incision avec des points de suture, ou par toute autre condition qui augmente la pression abdominale ou entrave une guérison correcte.
Puisque les hernies incisionnelles peuvent survenir au site de tout type de chirurgie abdominale précédemment pratiquée chez une large gamme d'individus, il n'existe aucun profil particulier d'individu le plus susceptible de développer une hernie incisionnelle. Les hommes, les femmes et les enfants de tous âges et de toutes origines ethniques peuvent développer une hernie incisionnelle après une chirurgie abdominale. Les hernies incisionnelles surviennent plus fréquemment chez les adultes que chez les enfants.
Une hernie incisionnelle peut se développer dans le tissu cicatriculaire autour de toute chirurgie effectuée dans la région abdominale, depuis le sternum jusqu'aux parties génitales. Selon l'emplacement de la hernie, des organes internes peuvent passer à travers le mur abdominal affaibli. Le taux d'incidence des hernies incisionnelles peut atteindre jusqu'à 13 %
Une hernie incisionnelle se produit au site d'une incision antérieure (A). Les contenus intestinaux perforent le mur abdominal et remontent sous la peau. Dans une réparation laparoscopique, le chirurgien utilise des pinces laparoscopiques pour tirer le matériel, l'omentum, depuis le site de la hernie (B). Un patch en mesh est inséré au site afin de recouvrir le site de la hernie (C et D), et est fixé en place (E).
avec certaines chirurgies abdominales. Ces hernies peuvent survenir après de grandes chirurgies telles que celles intestinales ou vasculaires (cœur, artères et veines), ou après des chirurgies plus petites telles qu'une cholécystectomie ou laparoscopie, qui nécessite généralement une petite incision au niveau du nombril. Les hernies incisionnelles peuvent elles-mêmes être très petites ou grandes et complexes, impliquant une croissance le long des tissus cicatriciels d'une grande incision. Elles peuvent se développer plusieurs mois après la chirurgie ou plusieurs années plus tard, généralement en raison d'une guérison insuffisante ou d'une pression excessive sur une cicatrice de paroi abdominale. Les facteurs qui augmentent le risque de hernie incisionnelle sont les conditions qui augmentent la tension sur la paroi abdominale, tels que l'obésité, l'âge avancé, la malnutrition, le métabolisme déficient (digestion et assimilation des nutriments essentiels), la grossesse, la dialyse, la rétention excessive de liquide, ainsi que soit une infection soit un hématome (saignement sous-cutané) après une chirurgie antérieure.
La tension créée lorsqu'on utilise des points de suture pour fermer une plaie chirurgicale peut également être responsable de la formation d'une hernie incisionnelle. La tension est connue pour influencer les conditions de cicatrisation difficiles en raison de l'œdème et de la séparation de la plaie associés. La tension et la pression abdominale sont plus importantes chez les personnes en surpoids, ce qui crée un risque accru de développer des hernies incisionnelles après toute chirurgie abdominale, y compris la chirurgie d'une hernie inguinale (de la région pubienne) antérieure. Les personnes traitées par des stéroïdes ou une chimiothérapie sont également à plus grand risque de développer des hernies incisionnelles en raison de l'effet que ces médicaments ont sur le processus de guérison.
Le premier symptôme qu'une personne peut avoir en cas de hernie incisionnelle est la douleur, avec ou sans une protubérance dans l'abdomen au niveau ou près du site de la chirurgie initiale. Les hernies incisionnelles peuvent augmenter de taille et produire progressivement des symptômes plus visibles. Les hernies incisionnelles peuvent nécessiter ou non un traitement chirurgical.
L'efficacité de la réparation chirurgicale d'une hernie incisionnelle dépend en partie de la réduction ou de l'élimination de la tension à la plaie chirurgicale. La méthode sans tension utilisée par de nombreux centres médicaux et préférée par les chirurgiens spécialisés dans la réparation des hernies consiste à placer de façon permanente des patchs en tissu (prosthétique) en acier ou en polypropylène chirurgicaux bien au-delà des bords de la zone affaiblie du mur abdominal. Le tissu est cousu à cette zone, reliant le trou ou la zone affaiblie située dessous. Lorsque la zone se guérit, le tissu devient solidement intégré à la membrane pariétale (péricarde) qui protège les organes de l'abdomen. Cette méthode crée peu ou pas de tension et présente un taux de récidive de hernie plus faible, ainsi qu'une récupération plus rapide avec moins de douleur. Les hernies incisionnelles récidivent plus fréquemment lorsqu'on utilise des staples plutôt que des sutures pour fixer le tissu au mur abdominal. Du tissu autologue (peau provenant du propre corps du patient) a également été utilisé pour ce type de réparation.
Deux approches chirurgicales sont utilisées pour traiter les hernies incisionnelles : soit une herniorrhaphie incisionnelle laparoscopique, qui utilise des incisions petites et un instrument en forme de tube muni d'une caméra fixée à son extrémité ; soit une procédure de réparation classique ouverte, qui accède à la hernie par une incision abdominale plus grande. Les procédures ouvertes sont nécessaires si les intestins se sont coincés dans la hernie (incarcération) ou si l'intestin coincé s'est tordu et que son apport sanguin est coupé (strangulation). Les patients extrêmement obèses peuvent également nécessiter une procédure ouverte car des couches plus profondes de tissu adipeux devront être retirées du mur abdominal. Un filet peut être utilisé avec les deux types d'accès chirurgical.
La chirurgie laparoscopique mini-invasive a été démontrée avoir des avantages par rapport aux procédures conventionnelles ouvertes, notamment :
- séjours hospitaliers réduits
- douleur postopératoire réduite
- réduction des complications liées à la plaie
- temps de récupération réduit
Procédure chirurgicale
Dans les interventions ouvertes et en chirurgie laparoscopique, le patient est allongé sur la table d'opération, soit allongé sur le dos, soit sur le côté, selon l'emplacement de la hernie. Une anesthésie générale est généralement administrée, bien que certains patients puissent avoir une anesthésie locale ou régionale, selon l'emplacement de la hernie et la complexité de la cure. Un cathéter peut être inséré dans la vessie pour éliminer l'urine et décompresser la vessie. Si la hernie est près de l'estomac, un tube gastrique (du nez ou de la bouche vers l'estomac) peut être inséré pour décompresser l'estomac.
Dans une procédure ouverte, une incision est faite juste assez grande pour retirer le tissu adipeux et les tissus cicatriciels du mur abdominal près de la hernie. Les bords externes de la zone affaiblie de la hernie sont définis et le tissu excédentaire est retiré à l'intérieur de cette zone. Un filet est ensuite appliqué afin qu'il chevauche la zone affaiblie de plusieurs pouces (centimètres) dans toutes les directions. Des points non résorbables (ceux qui doivent être retirés par le médecin) sont placés dans l'épaisseur totale du mur abdominal. Les points sont fixés et noués.
Dans l'intervention laparoscopique moins invasive, deux ou trois petites incisions seront réalisées pour accéder au site de la hernie — le laparoscope est inséré dans une incision et instruments chirurgicaux dans les autres pour retirer le tissu et placer le maillage de la même manière qu'une procédure ouverte. Beaucoup moins de tissu de paroi abdominale est retiré lors de la réparation laparoscopique. Le chirurgien visualise l'ensemble de la procédure à l'aide d'un moniteur vidéo afin de guider le placement et le coudage du maillage.
Diagnostic
L'examen des symptômes du patient et son historique médical constituent les premières étapes pour diagnostiquer une hernie incisionnelle. Toutes les chirurgies antérieures seront abordées. Le médecin demandera à quel point le patient ressent de la douleur, quand celle-ci a été d'abord remarquée et comment elle a évolué. Le médecin palpera (touchera) la zone, à la recherche de tout gonflement ou masse anormale, et pourra demander au patient de tousser ou de faire un effort afin de mieux voir et sentir la hernie. Pour confirmer la présence de la hernie, un examen par ultrasons ou un autre scan tel que la tomographie computée (TDM) peut être effectué. Les scans permettront au médecin de visualiser la hernie et de s'assurer que le gonflement n'est pas une autre sorte de masse abdominale telle qu'un tumore ou un ganglion lymphatique agrandi. Le médecin pourra ainsi déterminer la taille de la défaillance et savoir si ou non une chirurgie est une méthode appropriée pour traiter cette hernie. Une consultation auprès d'un chirurgien sera prescrite si le médecin estime que le traitement médical ne corrigera pas efficacement la hernie incisionnelle.Préparation
De nombreuses mois avant la chirurgie, le médecin du patient peut recommander une perte de poids afin de réduire les risques liés à l'intervention et d'améliorer les résultats chirurgicaux. Le contrôle du diabète et l'arrêt du tabac sont également conseillés pour obtenir un meilleur résultat chirurgical. Proche de la date prévue de la chirurgie, le patient subira des examens sanguins et urinaires standards, un électrocardiogramme et un radiographie thoracique pour s'assurer que le cœur, les poumons et les grands systèmes d'organes fonctionnent bien. Une semaine ou quelques jours avant la chirurgie, certains médicaments peuvent être arrêtés, notamment aspirine ou des médicaments anti-coagulants (qui minorent la coagulation sanguine). À partir de la veille de l'intervention, les patients ne doivent pas manger ni boire quoi que ce soit. Une fois à l'hôpital, un cathéter peut être inséré dans une veine du bras (ligne intraveineuse) pour administrer des fluides et des médicaments pendant l'intervention. Le patient recevra une injection préopératoire de antibiotiques Avant la procédure. Un sédatif peut être administré pour détendre le patient.
Immédiatement après l'intervention, le patient sera observé dans une zone de récovery pendant plusieurs heures, afin de surveiller la température corporelle, le pouls, la tension artérielle et la fonction cardiaque, ainsi que l'observation de la plaie chirurgicale pour un saignement ou un gonflement anormaux. Les patients seront généralement libérés le jour même de l'intervention ; seules les hernies plus complexes, telles que celles avec intestin étranglé ou emprisonné, nécessiteront une hospitalisation prolongée. Certains patients peuvent présenter une douleur prolongée au site de la suture, qui peut être traitée par des médicaments analgésiques ou des médicaments anti-inflammatoires. Des antibiotiques peuvent être prescrits pour aider à prévenir l'infection postopératoire.
Les complications à long terme sont rares après une cure de hernie incisionnelle. Les risques à court terme sont plus élevés chez les patients obèses ou ceux qui ont subi plusieurs opérations antérieures ou l'implantation préalable de patchs en mesh. Le risque de complications a été montré être d'environ 13 %. Le risque de récidive et de chirurgie répétée peut atteindre jusqu'à 52 %, particulièrement avec les procédures ouvertes ou celles utilisant des staples plutôt que des sutures pour la fermeture de la plaie. Certains des facteurs qui provoquent initialement les hernies incisionnelles, tels que l'obésité et les troubles nutritionnels, persisteront chez certains patients et encourageront le développement d'une seconde hernie incisionnelle et une chirurgie répétée. À chaque fois suivante, la chirurgie deviendra plus difficile et le risque de complications plus élevé. L'infection postopératoire est plus élevée avec les procédures ouvertes qu'avec les procédures laparoscopiques.
Les complications postopératoires peuvent inclure :
- accumulation de fluide au site de pose du mesh, parfois nécessitant une ponction (évacuation)
- saignement postopératoire, bien qu'assez rare pour nécessiter une chirurgie répétée
- douleur prolongée des sutures, traitée par des médicaments antalgiques ou des médicaments anti-inflammatoires
- lésion intestinale
- lésion nerveuse
- fièvre, généralement liée à une infection de la plaie chirurgicale
- abcès intra-abdominal (dans le mur abdominal)
- rétention urinaire
- distresse respiratoire
Des résultats favorables sont attendus avec la cure des hernies incisionnelles, particulièrement avec la méthode laparoscopique. Les patients rentreront généralement chez eux le jour de l'intervention et peuvent s'attendre à un temps de récupération d'une à deux semaines à domicile, puis un retour aux activités normales. L'American College of Surgeons signale que les taux de récidive après la première cure d'une hernie incisionnelle varient de 25 à 52 %. La récidive est plus fréquente lorsqu'on utilise une fermeture chirurgicale conventionnelle avec des points de suture standards. La récidive après des procédures ouvertes a été montrée comme moins probable lorsqu'on utilise un implant, bien que les complications, en particulier les infections, aient été montrées comme augmentées en raison des incisions abdominales plus grandes. La laparoscopie avec implant a montré des taux de récidive aussi bas que 3,4 %, avec également moins de complications.
Taux de morbidité et de mortalité
Les décès ne sont pas signalés en résultant directement de l'exécution d'une cure de hernie pour une hernie incisionnelle.
Les alternatives à la réparation des hernies incisionnelles primaires et récidivantes commencent par des mesures préventives telles que :
- Perdre du poids ; maintenir un poids adapté à l'âge et à la taille.
- Renforcement des muscles abdominaux grâce à une activité régulière modérée exercice par exemple la marche, le tai chi, le yoga ou des exercices d'étirement et d'aérobic doux.
- Réduire la pression abdominale en évitant la constipation et l'accumulation de liquides corporels en excès, ce qui se fait en adoptant un régime riche en fibres et pauvre en sel.
- Apprendre à soulever des objets lourds de manière sécurisée et peu stressante en utilisant les muscles des bras et des jambes.
- Contrôler le diabète et une mauvaise métabolisme avec une prise en charge médicale régulière et des changements alimentaires tels que recommandés.
- Manger un régime alimentaire sain et équilibré composé de denrées alimentaires complètes riches en nutriments essentiels, y compris les céréales complètes, les fruits et les légumes, une consommation limitée de viande et de produits laitiers, et l'élimination des aliments préparés et raffinés.
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