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Définition
Purpose
Démographie
Description
Diagnostic
Suivi postopératoire
Risques
Taux de morbidité et de mortalité
La chirurgie gastroentérologique inclut une variété de procédures chirurgicales effectuées sur les organes et les canaux du système digestif. Ces procédures comprennent la réparation, l'élimination ou la résection de l'œsophage, du foie, de l'estomac, de la rate, du pancréas, de la vésicule biliaire, du côlon, de l'anus et du rectum. La chirurgie gastroentérologique est pratiquée pour des maladies allant de la appendicite, de la maladie du reflux gastro-œsophagien (MRO) et des ulcères gastriques aux cancers mortels de l'estomac, du côlon, du foie et du pancréas, ainsi qu'à des conditions ulcéreuses comme la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.
L'approfondissement scientifique, les progrès thérapeutiques et diagnostiques, combinés à un vieillissement de la population, ont rendu ce siècle l'âge d'or de la gastroentérologie. La réussite de la chirurgie gastroentérologique dans le traitement des affections du système digestif par l'élimination des obstructions, des tissus malades ou cancéreux, ou par l'élargissement et l'amélioration des voies digestives est désormais largement due à la capacité de visualiser et d'intervenir sur les divers organes critiques grâce à une représentation vidéo et par biopsie. Le mot abdomen provient du latin abdere, signifiant caché ou invisible. L'utilisation de l'endoscopie digestive, de la laparoscopie, de la tomodensitométrie (TDM) et de l'échographie a rendu possible l'examen d'organes autrement inaccessibles sans chirurgie, et parfois traitables avec une chirurgie mineure seulement. Avec les progrès d'autres diagnostics tels que le test d'occultation du sang fécal connu sous le nom de test de Guaiac, le besoin de chirurgie intestinale peut être déterminé rapidement sans examens coûteux. Cela est particulièrement important pour le cancer du côlon, qui est la principale cause de mortalité par cancer aux États-Unis, avec environ 56 000 Américains en mourant chaque année de cette maladie.
Certaines procédures chirurgicales importantes incluses dans la chirurgie gastroentérologique sont :
- Fundoplicature pour empêcher les acides gastriques de nuire à l'œsophage.
- Cholécystectomie pour l'ablation d'un appendice enflammé ou infecté.
- Cholécystectomie pour l'ablation de la vésicule biliaire enflammée et des sels cristallisés appelés calculs biliaires.
- Vagotomie, antrectomie, pyloroplastie les chirurgies pour les ulcères gastriques et péritonéaux sont maintenant très rares. Au cours des dernières 10 années, la recherche médicale a confirmé que les ulcères gastriques et péritonéaux sont principalement dus à Héliobacter pylori, qui provoque plus de 90 % des ulcères duodénaux et jusqu'à 80 % des ulcères gastriques. Les interventions chirurgicales les plus fréquentes aujourd'hui pour les ulcères de l'estomac et du duodénum sont liées aux complications des états ulcéreux, principalement la perforation.
- Colostomie, iléostomie, et chirurgie du réservoir iléo-anal sont effectuées pour retirer une partie du côlon par colostomie ; une partie du côlon à l'endroit où il entre dans le petit intestin par iléostomie ; et le retrait d'une partie du côlon à l'endroit où il entre dans le réservoir rectal par une chirurgie de réservoir iléonale. Ces chirurgies sont nécessaires pour éliminer les tissus malades et permettre la continuation de l'élimination des déchets du corps. Les maladies inflammatoires de l'intestin comprennent deux conditions graves : la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn. Dans les deux cas, des parties de l'intestin doivent être résectionnées. La maladie de Crohn affecte le petit intestin et la colite ulcéreuse affecte la muqueuse du côlon. Les cancers dans la région du côlon et du rectum peuvent également nécessiter la résection du côlon, de l'intestin et/ou du rectum.
Les maladies gastoentériques affectent de manière disproportionnée les personnes âgées, avec des troubles importants tels que la diverticulose et d'autres maladies intestinales, ainsi que l'incontinence fécale et urinaire. De nombreuses maladies, comme les cancers du système digestif et les maladies du foie, surviennent plus fréquemment à mesure que les personnes vieillissent. Étant donné que le nombre d'Américains âgés de 65 ans et plus est prévu pour passer de 35 millions en 2000 à 78 millions d'ici 2050, avec ceux de plus de 85 ans passant de quatre millions en 2000 à presque 18 millions d'ici 2050, les chirurgies gastoentériques sont très nécessaires, non seulement pour prolonger la vie mais aussi pour soulager la souffrance. Il n'est donc pas surprenant que les personnes âgées représentent environ 60 % des dépenses de santé, 35 % des sorties d'hôpital et 47 % des jours d'hospitalisation.
Selon le centre d'information sur les maladies digestives, entre 60 et 70 millions d'Américains sont touchés par des maladies digestives. Les maladies digestives représentaient 13 % de toutes les hospitalisations aux États-Unis en 1985 et 16 % de tous les examens diagnostiques. Les maladies digestives les plus coûteuses sont des troubles gastro-intestinaux tels que les infections diarrhéiques (4,7 milliards de dollars) ; les maladies de la vésicule biliaire (4,5 milliards de dollars) ; le cancer du côlon et du rectum (4,5 milliards de dollars) ; les maladies du foie (3,2 milliards de dollars) ; et les maladies ulcéreuses (2,5 milliards de dollars). L'appendicectomie est la quatrième intervention chirurgicale intra-abdominale la plus fréquente pratiquée aux États-Unis. L'appendicite est l'une des causes les plus courantes de chirurgie abdominale d'urgence chez les enfants. Les appendicectomies sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, avec une incidence qui atteint son pic à la fin de l'adolescence et au début des années 20. Chaque année aux États-Unis, quatre appendicectomies sont effectuées pour 1 000 enfants âgés de moins de 18 ans. Les calculs biliaires sont responsables d'environ la moitié des cas de pancréatite aiguë aux États-Unis. Plus de 500 000 Américains subissent chaque année une chirurgie de la vésicule biliaire. La procédure la plus courante est la cholécystectomie laparoscopique. Les femmes âgées de 20 à 60 ans ont un taux de calculs biliaires deux fois supérieur à celui des hommes, et les personnes âgées de plus de 60 ans développent des calculs biliaires à un rythme plus élevé que celles qui sont plus jeunes. Ceux qui courent le plus grand risque de développer des calculs biliaires sont les personnes obèses et celles qui présentent des niveaux élevés d'œstrogène, tels que les femmes prenant des pilules contraceptives ou un traitement de remplacement hormonal.
Selon le Centre pour le contrôle et la prévention des maladies, 25 millions d'Américains souffrent de maladie ulcéreuse péritonéale au cours de leur vie. Entre 500 000 et 850 000 nouveaux cas de maladie ulcéreuse péritonéale ainsi que plus d'un million d'hospitalisations liées aux ulcères ont lieu chaque année. Les ulcères provoquent un nombre estimé à un million d'hospitalisations et 6 500 décès par an. Selon le registre du sang de l'American College of Gastroenterology, les patients tendent à être âgés ; masculins ; et utilisateurs d'alcool, de tabac, aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les anticoagulants. Selon le National Diabetic and Digestive Diseases (NDDK), environ 25–40 % des patients atteints de colite ulcéreuse doivent finalement avoir leur côlon enlevé en raison d'hémorragies massives, de la maladie, de la rupture ou du risque de cancer. L'utilisation de corticoïdes pour contrôler l'inflammation peut détruire des tissus et nécessiter l'ablation du côlon. Selon la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons, 600 000 procédures chirurgicales seulement sont effectuées aux États-Unis pour traiter une maladie du côlon.
L'incidence des maladies gastroentérologiques diffère entre les groupes ethniques. Par exemple, bien que la maladie du reflux gastro-œsophagien (RGO) soit courante chez les Caucasiens, son incidence est plus faible chez les Afro-Américains. Cela est vrai pour l'incidence des adénocarcinomes œsophagiens et gastriques. En revanche, les Afro-Américains, les Hispaniques et les Asiatiques ont une forme différente de cancer de l'œsophage appelée carcinome épidermoïde, également observée chez les nouveaux immigrants provenant du nord de la Chine, de l'Inde et du nord de l'Iran. Alors que l'incidence des ulcères gastriques et péritonéaux dus à Helicobacter pylori varie en taux de 70 à 80 % chez les Afro-Américains et les Hispaniques, le taux chez les Caucasiens n'est que de 34 %. Les Caucasiens, en revanche, ont des taux plus élevés de cancer gastrique intestinal. Enfin, il existe des différences dans la mortalité liée au cancer du côlon entre les Afro-Américains et les Caucasiens. Les Afro-Américains atteints de cancer du côlon ont un risque de mortalité 50 % plus élevé que les Caucasiens. Le stade avancé du cancer à l'admission explique la moitié de ce risque accru. L'accès restreint aux soins de santé, en particulier aux innovations en matière de dépistage, pourrait expliquer beaucoup de cette disparité.
Avancées en laparoscopie permet l'étude directe de grandes parties du foie, de la vésicule biliaire, de la rate, de la muqueuse de l'estomac et des organes pelviens. De nombreuses biopsies de ces organes peuvent être effectuées par laparoscopie. De plus en plus, la chirurgie laparoscopique remplace la chirurgie abdominale ouverte pour de nombreuses maladies, certaines procédures étant réalisées en ambulatoire. Les applications gastro-intestinales ont entraîné des changements spectaculaires dans les chirurgies de l'appendicite, de la vésicule biliaire et de l'adénocarcinome de l'œsophage, le cancer qui augmente le plus rapidement en Amérique du Nord. D'autres maladies importantes incluent les cancers du foie, du côlon, de l'estomac et du pancréas ; les états ulcéreux de l'estomac et du côlon ; ainsi que les inflammations et/ou irritations de l'estomac, du foie, du côlon et du pancréas qui ne peuvent pas être traitées par des médicaments ou d'autres thérapies. Des recherches récentes ont montré que la laparoscopie est utile pour détecter de petits cancers (< 0,8 pouces [< 2 cm]) non visibles par les techniques d'imagerie et peut être utilisée pour évaluer le stade des cancers du pancréas ou de l'œsophage, évitant ainsi l'ablation du mur de l'organe dans un pourcentage élevé de cas. Il existe également des indications récentes selon lesquelles certains actes laparoscopiques pourraient ne pas avoir l'efficacité durable des chirurgies ouvertes et pourraient comporter davantage de complications. Ce point faible s'est avéré vrai pour la fundoplicature laparoscopique dans le cas de la maladie du reflux gastro-œsophagien (RGO).
Les progrès en matière de technologie endoscopique à fibre optique dans le domaine gastroentérologique ont rendu l'endoscopie obligatoire pour le diagnostic, le traitement et la chirurgie des affections gastroentériques. En particulier prometteuse est l'utilisation des techniques endoscopiques dans le diagnostic et le traitement des maladies intestinales, coloscopie, et sigmoïdoscopie, particulièrement en cas de saignement aigu et chronique. Combinée aux techniques de chirurgie laparoscopique, l'endoscopie a considérablement réduit le besoin de techniques chirurgicales ouvertes pour la prise en charge des saignements.
Pour la plupart des chirurgies gastroentérologiques, qu'elles soient laparoscopiques ou ouvertes, des médicaments préopératoires sont administrés ainsi qu'une anesthésie générale. Les aliments et les boissons ne sont pas autorisés après minuit avant la chirurgie le lendemain matin. La chirurgie se déroule avec le patient sous anesthésie générale pour la chirurgie ouverte et sous anesthésie locale ou régionale pour la chirurgie laparoscopique. Certaines maladies nécessitent des procédures spécifiques, avec la résection et la réparation de l'abdomen, du côlon et des intestins, du foie et du pancréas considérées comme plus graves que d'autres organes. Le niveau de complication de la procédure détermine si les procédures laparoscopiques peuvent être utilisées.
Pour des interventions simples comme l'appendicectomie et la chirurgie de la vésicule biliaire, les patients passent la nuit en hôpital le jour de l'intervention et peuvent nécessiter quelques jours supplémentaires en hôpital ; mais ils rentrent généralement chez eux le lendemain. La douleur postopératoire est modérée, avec une alimentation composée principalement de liquides fortement recommandés, suivie progressivement par des aliments solides. Le retour aux activités normales se produit généralement dans un court délai. Pour des interventions plus complexes sur des organes comme l'estomac, l'intestin, le pancréas et le foie, la chirurgie ouverte impose généralement plusieurs jours d'hospitalisation avec une période de récupération lente.
Les risques en chirurgie gastroentérologique sont largement limités aux plaies ou aux lésions des organes voisins ; les infections ; ainsi qu'aux risques généraux de chirurgie ouverte qui impliquent la thrombose et des difficultés cardiaques. Avec certaines procédures laparoscopiques telles que la fundoplicature avec lésion ou déchirure d'autres organes, le retour des symptômes dans les deux à trois ans peut survenir. Avec l'appendicectomie, les taux d'infection et de complications liées aux plaies varient entre 10-18 % chez les patients. L'institution de nouvelles lignes directrices cliniques qui incluent des lignes directrices sur les plaies et une gestion ciblée des complications infectieuses postopératoires réduisent considérablement la mortalité des patients. La chirurgie de la vésicule biliaire, surtout la cholécystectomie laparoscopique, est l'une des chirurgies les plus courantes aux États-Unis. Cependant, des lésions des organes ou structures voisines peuvent survenir, nécessitant une deuxième chirurgie pour les réparer. Les procédures chirurgicales sur l'estomac comportent des risques, généralement proportionnés à leurs bénéfices. Aujourd'hui, la chirurgie pour les maladies ulcéreuses est largement limitée au traitement de tels complications que le saignement pour la perforation ulcéreuse. Des recherches récentes indiquent que la chirurgie pour le saignement est efficace à 90 % en utilisant des techniques endoscopiques. La chirurgie laparoscopique pour les complications ulcéreuses n'a pas été trouvée plus efficace que la chirurgie régulière. Les risques de chirurgie de l'estomac et des intestins comprennent la diarrhée, la gastrite par reflux, la malabsorption des nutriments, notamment du fer, ainsi que les risques chirurgicaux généraux associés à la chirurgie abdominale. Les risques de chirurgie du côlon sont liés aux risques généraux des procédures chirurgicales — thrombose et problèmes cardiaques — ainsi qu'à la maladie spécifique traitée. Par exemple, dans la maladie de Crohn, la résection du côlon peut ne pas être efficace à long terme et peut nécessiter des chirurgies répétées. En général, la chirurgie du côlon comporte des risques de constipation intestinale et de saignement.
Taux de morbidité et de mortalité
Selon une étude récente publiée par le Revue britannique de chirurgieChez un petit nombre de patients souffrant de troubles gastroentérologiques, le risque de complications postopératoires prolongées est élevé. Dans une étude portant sur 235 patients, 47 % présentaient au moins une complication postopératoire, avec une durée d'hospitalisation de 11 jours, contre 6 jours pour ceux qui n'avaient pas de complications.
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