CHIRURGIE DE L'ABLACTION DES CALEURS BILIAIRES LAPAROSCOPIQUE EN INDE

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Définition

Également appelée cholélithotomie, l'élimination des calculs biliaires est une procédure qui élimine l'accumulation de calculs dans la vésicule biliaire.

Purpose

La vésicule biliaire n'est pas un organe vital. Elle se trouve à droite de l'abdomen, sous le foie. La fonction de la vésicule biliaire est de stocker la bile, de la concentrer et de la libérer pendant la digestion. La bile est censée retenir tous ses composants en solution, mais souvent l'un d'eux cristallise et forme des particules semblables au sable ou au gravier, et finalement des calculs biliaires. La formation de calculs biliaires provoque une maladie de la vésicule biliaire (colicholite).

Les substances chimiques dans la bile formeront des cristaux lorsque la vésicule biliaire retire l'eau de la bile. La solubilité de ces substances chimiques dépend de la concentration de trois substances : les acides biliaires, les phospholipides et le cholestérol. Si ces substances sont déséquilibrées, l'une ou l'autre ne restera pas en solution. Le gras et le cholestérol alimentaires sont également impliqués dans la formation de cristaux.

Alors que les cristaux de bile s'agglomèrent pour former des calculs, ils se déplacent, finissant par obstruer l'ouverture et empêcher la vésicule biliaire de se vider. Cette obstruction entraîne une irritation, une inflammation et parfois une infection (cholécystite) de la vésicule biliaire. Le schéma est généralement celui d'une obstruction intermittente en raison des calculs qui se déplacent dans un sens ou l'autre. En même temps, la vésicule biliaire devient de plus en plus cicatrisée. Parfois, l'infection remplit la vésicule biliaire de pus, ce qui constitue une complication grave.

De temps en temps, une pierre biliaire peut descendre dans le ductus cystique jusqu'au ductus commun et s'y coincer. Ce blocage peut faire remonter la bile vers le foie ainsi que vers la vésicule biliaire. Si la pierre se loge à l'amplitude de Vater (un rétrécissement du ductus menant au pancréas), le pancréas sera également bloqué et développera une pancréatite.

Les calculs biliaires provoquent une apparition soudaine de douleur dans l'abdomen supérieur. La douleur dure de 30 minutes à plusieurs heures. La douleur peut se déplacer vers le bord droit de l'épaule. Des nausées accompagnées ou non de vomissements peuvent accompagner la douleur.

Démographie

Les calculs biliaires sont environ deux fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes. Les femmes en surpoids dans leur maturité constituent la grande majorité des patients atteints de calculs biliaires dans chaque groupe racial ou ethnique. On estime que 10 % de la population générale ont des calculs biliaires. La prévalence chez les femmes âgées de 20 à 55 ans varie entre 5 et 20 %, et est plus élevée après 50 ans (25–30 %). La prévalence chez les hommes est approximativement la moitié de celle des femmes dans un groupe d'âge donné. Certains individus, en particulier la tribu des Pima des Amérindiens du Arizona, ont une prédisposition génétique à la formation de calculs biliaires. Les Scandinaves ont également une incidence plus élevée que la moyenne de cette maladie.

Il semble exister une forte corrélation génétique avec la maladie des calculs biliaires, puisque les calculs sont plus de quatre fois plus probables chez les proches parents. Puisque les calculs biliaires se dissolvent rarement spontanément, leur prévalence augmente avec l'âge. L'obésité est un facteur de risque bien connu, car le surpoids provoque des anomalies chimiques qui entraînent des niveaux accrus de cholestérol. Les calculs biliaires sont également associés à une perte de poids rapide secondaire à un régime alimentaire. La grossesse est un facteur de risque, car les niveaux accrus d'œstrogènes entraînent une sécrétion accrue de cholestérol et des changements anormaux de la bile. Cependant, alors qu'une augmentation du cholestérol alimentaire n'est pas un facteur de risque, une augmentation des triglycérides est positivement associée à une incidence plus élevée de calculs biliaires. Le diabète sucré est également considéré comme un facteur de risque pour le développement de calculs biliaires.

Description

L'ablation de la vésicule biliaire avec tous ses calculs est généralement le meilleur traitement, à condition que le patient soit capable de tolérer l'intervention. Une technique relativement nouvelle permettant d'enlever la vésicule biliaire à l'aide d'un laparoscope a entraîné une récupération plus rapide et des incisions chirurgicales beaucoup plus petites que la large entaille de 6 pouces (15 cm) sous les côtes droites qui était précédemment la procédure standard ; toutefois, ce n'est pas tout le monde qui est concerné par cette approche. Si l'intervention n'est pas prévue pour avoir de complications, chirurgie laparoscopique cholécystectomie est effectuée. La chirurgie laparoscopique nécessite un espace dans la zone opératoire pour la visualisation et la manipulation des instruments. Le laparoscope muni d'une caméra vidéo est inséré. Plusieurs autres instruments sont insérés à travers l'abdomen (dans le champ opératoire) afin d'aider le chirurgien à manœuvrer autour des organes voisins pendant l'intervention. Le chirurgien doit prendre des précautions pour ne pas accidentellement endommager les structures anatomiques du foie. Une fois que l'artère cystique a été sectionnée et que la vésicule biliaire a été disséquée du foie, la vésicule biliaire peut être retirée.

Si la vésicule biliaire est très malade (inflammée, infectée ou présente des calculs biliaires importants), l'approche abdominale (cholécystectomie ouverte) est recommandée. Cette chirurgie est généralement réalisée avec une incision dans la partie supérieure médiane de l'abdomen ou sur le côté droit de l'abdomen en dessous des côtes (incision sous-costale droite).

Si une pierre est coincée dans les voies biliaires, une chirurgie supplémentaire doit être effectuée pour l'enlever. Après l'intervention, le chirurgien insère habituellement un drainage pour recueillir la bile jusqu'à ce que le système soit guéri. Le drainage peut également être utilisé pour injecter un produit de contraste et prendre des radiographies pendant ou après l'intervention.

Une procédure appelée endoscopie rétrograde cholangiopancréatique (ERCP) permet l'élimination de certaines pierres des voies biliaires par la bouche, la gorge, l'œsophage, l'estomac, le duodén et le système biliaire sans nécessiter d'incision chirurgicale. L'ERCP peut également être utilisée pour injecter des agents de contraste dans le système biliaire, fournissant des images très détaillées.

Les patients souffrant de cholélithiase symptomatique peuvent être traités avec certains médicaments appelés litholyse aux acides biliaires oraux ou thérapie de dissolution orale. Cette technique est particulièrement efficace pour dissoudre les calculs biliaires petits et composés principalement de cholestérol. Les recherches actuelles indiquent que le taux de succès du traitement par dissolution orale est de 70 à 80 % pour les calculs flottants (ceux qui sont principalement composés de cholestérol). Environ 10 à 20 % des patients recevant une litholyse induite par des médicaments peuvent avoir une récidive dans les deux ou trois premières années après la fin du traitement.

Onde de choc extracorporelle lithotripsie est un traitement dans lequel des ondes de choc sont générées dans l'eau par des lithotrittes (appareils qui produisent ces ondes). Il existe plusieurs types de lithotrittes disponibles pour l'ablation de la vésicule biliaire. Un lithotrite spécifique utilise des cristaux piézoélectriques, ce qui permet aux ondes de choc d'être précisément focalisées sur une petite zone afin de fragmenter une pierre. Cette procédure n'exige généralement pas d'analgésiques (ou d'anesthésie). Des dommages à la vésicule biliaire et aux structures associées (tel que le canal cystique) doivent être présents pour l'élimination de la pierre après que les ondes de choc aient fragmenté la pierre. En général, plusieurs traitements répétés avec des ondes de choc sont nécessaires pour éliminer complètement les calculs biliaires. Le taux de succès de la fragmentation des calculs biliaires et de leur élimination urinaire est inversement proportionnel à la taille et au nombre de pierres : les patients ayant une petite pierre isolée ont le meilleur résultat, avec des taux élevés d'élimination des pierres (95 % sont éliminés dans les 12 à 18 mois), tandis que les patients présentant plusieurs pierres courent un risque d'élimination insuffisante. Les complications de la lithotripsie par ondes de choc incluent l'inflammation du pancréas (pancréatite) et la cholécystite aiguë.

Une méthode appelée dissolution par contact pour l'élimination des calculs biliaires implique une entrée directe (par un cathéter percutané transhépatique) d'un solvant chimique (tel que le méthyl tert-butyl éther, MTBE). Le MTBE est rapidement éliminé sans modification par le système respiratoire (air expiré). Les effets secondaires chez les personnes recevant un traitement par dissolution par contact incluent une haleine nauséabonde, une dyspnée (difficulté à respirer), des vomissements et une somnolence. Le traitement au MTBE peut être efficace pour traiter les calculs biliaires à base de cholestérol, indépendamment du nombre et de la taille des calculs. Les études indiquent que le taux de succès de la dissolution est bien supérieur à 95 % chez les personnes qui reçoivent des perfusions chimiques directes pouvant durer cinq à 12 heures.

Diagnostic/Préparation

Diagnostiquement, la maladie biliaire, qui peut entraîner une ablation de la vésicule biliaire, se divise en quatre maladies : la colique biliaire, la cholécystite aiguë, la lithiase du canal cholédoque et la cholangite. La colique biliaire est généralement causée par une obstruction intermittente du ductus cystique par une pierre (sans inflammation), provoquant une douleur sévère, mal localisée et s'intensifiant du côté supérieur droit de l'abdomen. Ces crises douloureuses peuvent durer des jours à des mois chez les patients souffrant de colique biliaire.

Les personnes atteintes d'une cholécystite aiguë causée par un calcul embolisé dans le ductus cystique souffrent également d'une infection de la vésicule biliaire dans environ 50 % des cas. Ces personnes présentent une douleur modérément sévère dans la partie supérieure droite de l'abdomen qui dure plus de six heures. La douleur liée à la cholécystite aiguë peut aussi irradier vers l'épaule ou le dos. Puisque l'infection peut être présente à l'intérieur de la vésicule biliaire, le patient peut également avoir de la fièvre. Du côté droit de l'abdomen, sous la dernière côte, il y a généralement une douleur associée à une arrêt inspiratoire (signe de Murphy). Dans environ 33 % des cas de cholécystite aiguë, la vésicule biliaire peut être palpable (le clinicien ressentant une douleur en palpitant l'abdomen). Une légère icterus peut être présente dans environ 20 % des cas.

Les personnes atteintes de choledocholithiase, ou d'une obstruction intermittente du canal commun biliaire, n'ont souvent pas de symptômes ; mais si des symptômes sont présents, ils ne peuvent être distingués de ceux de la colique biliaire.

Une forme plus sévère de la maladie des calculs biliaires est la cholangite, qui provoque un blocage des calculs dans le canal biliaire commun. Dans environ 70 % des cas, ces patients présentent le triade de Charcot (douleur, ictère et fièvre). Les patients atteints de cholangite peuvent avoir des frissons, une douleur modérée, une léthargie et un délire, ce qui indique que l'infection s'est propagée dans le sang (bactériémie). La majorité des patients atteints de cholangite présenteront une fièvre (95 %), une douleur au niveau du haut à droite de l'abdomen et un ictère (80 %).

En plus d'une examen physique, la préparation aux examens de laboratoire (sang) et aux examens spéciaux est essentielle pour le diagnostic des calculs biliaires. Les patients souffrant de colique biliaire peuvent présenter une bilirubine élevée et devraient subir un examen échographique afin de visualiser la vésicule biliaire et les structures associées. Une augmentation du taux de globules blancs (leucocytose) peut être attendue à la fois pour la cholécystite aiguë et la cholangite (observée dans 80 % des cas). L'échographie est recommandée pour les patients souffrant de cholécystite aiguë, tandis que l'ERCP est l'examen généralement indiqué pour aider à poser un diagnostic définitif pour la lithiase du canal cholédonique et la cholangite. Les patients souffrant soit de colique biliaire soit de lithiase du canal cholédonique sont traités par une cholécystectomie laparoscopique élective. La cholécystectomie ouverte est recommandée pour la cholécystite aiguë. Pour la cholangite, une ERCP d'urgence est indiquée pour l'extraction des calculs. La thérapie par ERCP peut enlever les calculs produits par la maladie de la vésicule biliaire.

Suivi postopératoire

Sans vésicule biliaire, les calculs biliaires récidivent rarement. Les patients qui présentent des symptômes persistants après l'ablation de leur vésicule biliaire peuvent avoir besoin d'une ERC pour détecter des calculs résiduels ou des lésions des canaux biliaires causées par les calculs initiaux. De façon occasionnelle, l'amplitude de Vater est trop étroite pour permettre au bile de s'écouler et provoque des symptômes jusqu'à ce qu'elle soit dégagée.

Risques

Le traitement médical le plus courant des calculs biliaires est l'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Les risques associés à l'ablation de la vésicule biliaire sont faibles, mais comprennent des lésions des canaux biliaires, des calculs biliaires résiduels dans les canaux biliaires ou des lésions des organes environnants. Avec la cholécystectomie laparoscopique, le taux de lésion des canaux biliaires est d'environ 0,5 %.

Résultats normaux

La plupart des patients subissant une cholécystectomie laparoscopique peuvent rentrer chez eux le même jour de l'intervention et peuvent immédiatement reprendre leurs activités normales et un régime alimentaire normal, tandis que la plupart des patients soumis à une cholécystectomie ouverte doivent rester à l'hôpital pendant cinq à sept jours. Après une semaine, ils peuvent reprendre un régime alimentaire normal, et en quatre à six semaines, ils peuvent s'attendre à reprendre leurs activités normales.

Taux de morbidité et de mortalité

La cholécystectomie est généralement une procédure sûre, avec un taux global de mortalité de 0,1 à 0,3 %. Les taux de mortalité opératoire pour la cholécystectomie ouverte chez les hommes est de 0,11 % pour les hommes âgés de 30 ans, et de 13,84 % pour les hommes âgés de 81 à 90 ans. Les femmes semblent mieux tolérer l'intervention que les hommes, puisque les taux de mortalité chez les femmes sont approximativement la moitié de ceux des hommes pour toutes les tranches d'âge. La technique améliorée de la cholécystectomie laparoscopique représente 90 % de toutes les cholécystectomies effectuées aux États-Unis ; cette technique améliorée réduit le temps perdu au travail, l'hospitalisation du patient et la douleur postopératoire.

Alternatives

Il n'y a pas d'autres alternatives acceptables à l'élimination des calculs biliaires que la chirurgie, la fragmentation par ondes de choc ou la dissolution chimique.