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Appendicite or épitympaniteL'appendicite aiguë est une maladie caractérisée par l'inflammation de l'appendice. Tous les cas nécessitent l'ablation de l'appendice inflammé, soit par laparotomie, soit par laparoscopie. Laisser cette maladie sans traitement entraîne un taux de mortalité élevé, principalement en raison de la péritonite et du choc. Reginald Fitz a décrit pour la première fois l'appendicite aiguë en 1886, et elle est reconnue comme l'une des causes les plus courantes de douleur abdominale aiguë à l'échelle mondiale.
Sur la base des preuves expérimentales, une appendicite aiguë semble être le résultat final d'une obstruction primaire du lumen de l'appendice. Une fois que cette obstruction se produit, l'appendice devient ensuite rempli de mucus et gonfle, augmentant les pressions à l'intérieur du lumen et des parois de l'appendice, entraînant une thrombose et une occlusion des petits vaisseaux sanguins, ainsi qu'une stase du flux lymphatique. Rarement, une guérison spontanée peut survenir à ce stade. À mesure que cela progresse, l'appendice devient ischémique puis nécrotique. Lorsque les bactéries commencent à fuir à travers les parois mourantes, du pus se forme à l'intérieur et autour de l'appendice (suppuration). Le résultat final de cette cascade est la rupture de l'appendice entraînant une péritonite, qui peut conduire à une sépticémie et finalement à la mort. Parmi les agents causaux tels que les corps étrangers, les traumatismes, les vers intestinaux et l'adénite lymphatique, l'apparition d'un calcul fécal obstruant a attiré l'attention. La prévalence des calculs fécals chez les patients atteints d'appendicite est significativement plus élevée dans les pays développés que dans les pays en développement, et un calcul fécal de l'appendice est fréquemment associé à une appendicite compliquée. De plus, la stase fécale et l'arrêt peuvent jouer un rôle, comme le démontrent le nombre significativement plus faible de selles par semaine chez les patients souffrant d'appendicite aiguë par rapport aux contrôles sains. L'apparition d'un calcul fécal dans l'appendice semble être attribuée à un réservoir de rétention fécale du côté droit du côlon et à un temps de transit prolongé. D'après les données épidémiologiques, il a été affirmé que les maladies diverticulaires et les polypes adénomateux étaient inconnus et le cancer du côlon extrêmement rare dans les communautés exemptes d'appendicite. En outre, l'appendicite aiguë a été montrée pour survenir avant le cancer du côlon et du rectum. Plusieurs études offrent des preuves qu'une faible consommation de fibres est impliquée dans la pathogénèse de l'appendicite. Cela correspond à l'apparition d'un réservoir fécal du côté droit et au fait que la fibre alimentaire réduit le temps de transit.
Les symptômes de l'appendicite aiguë peuvent être classés en deux types, typiques et atypiques. L'historique typique comprend une douleur commençant au centre (périmombilical) avant de se localiser dans la fosse iliaque droite (le bas à droite de l'abdomen) ; ceci est dû à la mauvaise localisation (spatiale) des nerfs viscéraux du milieu du tube digestif, suivie de l'implication des nerfs somatiques (péritoine pariétal) à mesure que l'inflammation progresse. La douleur est généralement associée à une perte d'appétit et à une fièvre, bien que cette dernière ne soit pas un symptôme nécessaire. Nausées ou vomissements peuvent survenir, ainsi que le sentiment de somnolence et le sentiment d'état général dégradé. Avec le type typique, le diagnostic est plus facile à établir, la chirurgie a lieu plus tôt et les constatations sont souvent moins sévères.
Des symptômes atypiques peuvent inclure une douleur commençant et persistant dans la fosse iliaque droite, des diarrhées et un cours plus prolongé et modéré. Si l'appendice inflammé est en contact avec la vessie, il y a une fréquence de miction. Avec un appendice post-iléal, des nausées marquées peuvent survenir. Un tenesme ou « besoin de descendre » (le sentiment qu'une évacuation intestinale apaiserait le malaise) est également ressenti dans certains cas.
Signes
Ces constatations incluent des douleurs localisées dans la fosse iliaque droite. Le mur abdominal devient très sensible à une pression légère (palpation). Il existe également une douleur rétroactive. Dans le cas d'une appendice rétrocécale, cependant, même une pression profonde dans le quadrant inférieur droit peut ne pas provoquer de douleur (appendice silencieux), car le cæcum, distendu par le gaz, empêche la pression exercée par la main palpante d'atteindre l'appendice inflammé. De même, si l'appendice est entièrement situé dans le bassin, il y a généralement une absence totale de rigidité abdominale. Dans ces cas, un examen rectal numérique provoque une douleur dans le sac rectovaginal. Toux provoque une douleur localisée dans cette zone (le point de McBurney) et c'est la manière la moins douloureuse de localiser l'appendice inflammé. Si l'abdomen est également involontairement protégé (rigide) lors de la palpation, il faut suspecter fortement une péritonite nécessitant une intervention chirurgicale urgente.
Autres signes sont :
le signe de Rovsing Une palpation profonde de la fosse iliaque gauche peut provoquer une douleur dans la fosse iliaque droite. Il s'agit du signe de Rovsing, également appelé symptôme de Rovsing. Il est utilisé dans le diagnostic de l'appendicite aiguë. La pression sur le côlon descendant provoque une douleur dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen.
Signe du psoas Parfois, un appendice enflammé repose sur le muscle psoas et le patient se couchera avec le genou droit fléchi pour soulager la douleur.
Signe d'obturateur Si l'appendice enflammé est en contact avec le muscle obtérateur interne, un spasme de ce muscle peut être démontré en fléchissant et en rotant internement le hip. Cette manœuvre provoquera une douleur dans l'hypogastre.
Le diagnostic repose sur l'anamnèse du patient (symptômes) et l'examen physique appuyé par une élévation des globules blancs neutrophiles. Les antécédents atypiques exigent souvent une imagerie par échographie et/ou scanner. Un test de grossesse est essentiel chez toutes les femmes en âge de procréer, car les grossesses extra-utérines et la péritonite présentent des symptômes similaires. Les conséquences d'une grossesse extra-utérine non détectée sont graves et potentiellement mortelles. De plus, les principes généraux de l'approche de la douleur abdominale chez les femmes (dans la mesure où elle diffère de celle chez les hommes) doivent être pris en compte.
L'échographie et l'échographie Doppler constituent des moyens utiles pour détecter une appendicite, surtout chez les enfants. Dans certains cas (environ 15 %), cependant, l'échographie de la fosse iliaque ne révèle aucune anomalie malgré la présence d'une appendicite. Cela est particulièrement vrai en cas d'appendicite précoce avant que l'appendice ne soit significativement dilaté et chez les adultes où des quantités plus importantes de graisse et de gaz intestinal rendent techniquement difficile la visualisation de l'appendice. Malgré ces limites, avec des mains expérimentées, l'imagerie échographique peut souvent distinguer l'appendicite d'autres maladies présentant des symptômes très similaires, tels que l'inflammation des ganglions lymphatiques près de l'appendice ou une douleur provenant d'autres organes pelviens tels que les ovaires ou les trompes de Fallope.
Dans les lieux où elle est disponible en abondance, le scanner (TDM) est devenu l'examen diagnostique de prédilection, notamment chez les adultes dont le diagnostic n'est pas évident sur l'anamnèse et l'examen physique. (L'utilisation du TDM chez les femmes enceintes et les enfants est toutefois considérablement limitée par des préoccupations concernant l'exposition aux rayonnements.) Un scanner TDM correctement réalisé avec un équipement moderne a un taux de détection (sensibilité) supérieur à 95 % ainsi qu'une spécificité similaire. Les signes de l'appendicite sur le scanner TDM incluent l'absence de contraste oral (colorant oral) dans l'appendice, une visualisation directe de l'élargissement de l'appendice (supérieur à 6 mm de diamètre en coupe transversale) et une augmentation de l'épaisseur de la paroi de l'appendice (colorant intraveineux). L'inflammation causée par l'appendicite dans le tissu adipeux péritonéal environnant (appelé « stranding graisseux ») peut également être observée sur le scanner TDM, offrant un mécanisme pour détecter une appendicite précocement et un indice que l'appendicite pourrait être présente même lorsque l'appendice n'est pas bien visible. Ainsi, le diagnostic d'appendicite par scanner TDM est rendu plus difficile chez les patients très maigres et chez les enfants, qui ont tendance à manquer de tissu adipeux significatif dans l'abdomen. L'utilité du scanner TDM est cependant claire, comme le montre son impact sur les taux d'appendicectomie négative. Par exemple, l'utilisation du scanner TDM pour le diagnostic de l'appendicite à Boston, MA, a diminué la probabilité de trouver un appendice normal lors de l'intervention chirurgicale de 20 % à l'époque pré-TDM à seulement 3 % selon les données de l'Hôpital général de Massachusetts.
Selon une revue systématique provenant de l'UC-San Francisco comparant l'échographie à la tomodensitométrie, la tomodensitométrie est plus précise que l'échographie pour le diagnostic de l'appendicite chez les adultes et les adolescents. La tomodensitométrie présente une sensibilité de 94 %, une spécificité de 95 %, un rapport de vraisemblance positif de 13,3 (IC, 9,9 à 17,9) et un rapport de vraisemblance négatif de 0,09 (IC, 0,07 à 0,12). L'échographie avait une sensibilité globale de 86 %, une spécificité de 81 %, un rapport de vraisemblance positif de 5,8 (IC, 3,5 à 9,5) et un rapport de vraisemblance négatif de 0,19 (IC, 0,13 à 0,27).
Les niveaux de métalloprotéases matricielles (MMP) peuvent être utilisés comme marqueurs biologiques d'un risque accru de rupture appendiculaire chez les patients souffrant d'une appendicite aiguë selon une étude de cohorte. L'MMP-1 était plus élevé dans l'appendicite gangréneuse (p<0,05) et l'appendicite perforée (p<0,01) par rapport aux témoins. L'MMP-9 était le plus abondamment exprimé dans l'appendice inflammé et atteignait une expression dix fois supérieure dans tous les groupes d'appendicite par rapport aux témoins (p<0,001).
Le traitement commence par empêcher le patient de manger ou de boire quelque chose, même de l'eau, en préparation de la chirurgie. Une perfusion intraveineuse est utilisée pour hydrater le patient. Des antibiotiques administrés par voie intraveineuse tels que le céfuroxime et le métronidazole peuvent être administrés tôt afin d'aider à tuer les bactéries et ainsi réduire la propagation de l'infection dans l'abdomen et les complications postopératoires dans l'abdomen ou la plaie. Les cas équivoques peuvent devenir plus difficiles à évaluer avec un traitement antibiotique et bénéficier d'examinations successives. Si l'estomac est vide (aucun aliment au cours des six dernières heures), une anesthésie générale est généralement utilisée. Sinon, une anesthésie spinale peut être utilisée.
L'acte chirurgical consistant à retirer l'appendice est appelé une appendicectomie. cholécystectomie galement connu sous le nom d' cholécystectomie). Souvent aujourd'hui, l'intervention peut être réalisée via une approche laparoscopique ou via trois petites incisions avec une caméra afin de visualiser l'aire d'intérêt dans l'abdomen. Si les résultats révèlent une appendicite suppurative accompagnée de complications telles que la rupture, un abcès, des adhérences, etc., une conversion vers une laparotomie ouverte pourrait être nécessaire. Une incision laparotomique ouverte, si nécessaire, se concentre le plus souvent sur l'aire de douleur maximale, le point de McBurney, dans le quadrant inférieur droit. Une incision transversale ou en diagonale type gridiron est utilisée le plus couramment.
En mars 2008, une femme américaine a eu son appendice enlevé par la voie vaginale, dans un premier cas médical.
Selon une méta-analyse de la Collaboration Cochrane comparant les procédures laparoscopiques et les procédures ouvertes, les procédures laparoscopiques semblent avoir divers avantages par rapport à la procédure ouverte. Les infections des plaies étaient moins probables après une appendicectomie laparoscopique qu'après une appendicectomie ouverte (rapport de cotes 0,45 ; IC 0,35 à 0,58), mais l'incidence des abcès intra-abdominaux était augmentée (rapport de cotes 2,48 ; IC 1,45 à 4,21). La durée de l'intervention était de 12 minutes (IC 7 à 16) plus longue pour les procédures laparoscopiques. La douleur le jour 1 après l'intervention était réduite de 9 mm (IC 5 à 13 mm) sur une échelle analogique visuelle de 100 mm après les procédures laparoscopiques. Le séjour à l'hôpital était réduit de 1,1 jour (IC 0,6 à 1,5). Le retour aux activités normales, au travail et au sport s'est produit plus tôt après les procédures laparoscopiques qu'après les procédures ouvertes. Bien que les coûts de l'intervention laparoscopique aient été significativement plus élevés, les coûts en dehors de l'hôpital ont été réduits. Les jeunes femmes, les personnes obèses et les patients employés semblent bénéficier davantage de la procédure laparoscopique que d'autres groupes.
Il existe un débat sur le fait que l'appendicectomie d'urgence (dans les 6 heures après l'admission) réduit le risque de perforation ou de complication par rapport à l'appendicectomie urgente (plus de 6 heures après l'admission). Selon une étude de revue rétrospective des cas, aucune différence significative dans le taux de perforation entre les deux groupes n'a été notée (P=0,397). Plusieurs complications (formation d'abcès, réadmission) n'ont montré aucune différence significative (P=0,667, 0,999). Selon cette étude, commencer le traitement antibiotique et reporter l'appendicectomie du milieu de la nuit au lendemain ne semble pas augmenter significativement le risque de perforation ou d'autres complications. Ces résultats pourraient correspondre à une théorie selon laquelle une appendicite aiguë (typique) et une appendicite purulente (atypique) sont deux processus pathologiques distincts. Les constatations lors de l'intervention suggèrent que la perforation se produit dès le début des symptômes dans les cas atypiques.
La chirurgie peut durer de 15 minutes dans le cas typique d'une appendicite chez les patients maigres à plusieurs heures dans les cas compliqués. La durée du séjour à l'hôpital varie généralement de quelques heures à quelques jours (rarement des semaines dans les cas compliqués). La douleur n'est pas toujours constante ; dans certains cas, elle peut s'arrêter pendant un jour puis revenir.
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