Chirurgie laparoscopique d'antrectomie en Inde

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• Définition
• Purpose
• Démographie
• Description
• Diagnostic
• Préparation
• Suivi postopératoire
• Risques
• Résultats normaux
• Taux de morbidité et de mortalité
• Alternatives
• Médicaments
• Endoscopie
• Approches complémentaires et alternatives (ACAM)

Définition

Une antrectomie est une résection, ou un retrait chirurgical, d'une partie de l'estomac appelée l'antrum. L'antrum est le tiers inférieur de l'estomac qui se situe entre le corps de l'estomac et le canal pylorique, qui se vide dans la première partie de l'intestin grêle. Il est également connu sous le nom d'antrum pyloricum ou de l'antrum gastrique. Parce qu'une antrectomie consiste à retirer une partie de l'estomac, elle est parfois appelée une antrectomie partielle ou sous-totale. gastrectomie.

Purpose

Une antrectomie peut être réalisée pour traiter plusieurs troubles différents qui affectent le système digestif :

• Maladie des ulcères péritonéaux (MUP). Une antr ectomie peut être réalisée pour traiter les complications des ulcères qui n'ont pas répondu au traitement médical. Ces complications incluent un saignement non contrôlé ou récurrent et des obstructions qui empêchent les aliments de passer dans l'intestin grêle. Puisque l'antrum produit la gastrine, qui est une hormone qui stimule la production d'acide gastrique, son retrait diminue le niveau des sécrétions acides dans l'estomac.
• Cancers du tractus digestif et des organes environnants. Une antrétomie peut être réalisée non seulement pour enlever un ulcère gastrique maligne, mais aussi pour soulager la pression à l'extrémité inférieure de l'estomac causée par des cancers du pancréas, de la vésicule biliaire ou du foie.
• Malformations artério-veineuses (MAV) de l'estomac. Les MAV sont des groupements de petits vaisseaux sanguins qui peuvent se développer dans différentes parties du système digestif. Les MAV peuvent provoquer un saignement dans le tractus gastro-intestinal, entraînant une hématémèse (vomissement de sang) ou une mélénine (selles noires ou tachées de sang). Le type de MAV le plus susceptible d'apparaître dans l'antrum est connu sous le nom de syndrome de l'ectasie vasculaire antrale gastrique (GAVE). Les vaisseaux sanguins dilatés dans le GAVE produisent des taches rouges sur la paroi de l'antrum qui ressemblent aux rayures d'une pastèque.
• Obstruction du passage gastrique (OGP). L'OGP n'est pas une maladie ou un trouble unique, mais une condition dans laquelle l'estomac ne peut pas se vider car le pylore est bloqué. Dans environ 37 % des cas, la cause de l'obstruction est bénigne - le plus souvent une gastrite ulcéreuse (PUD), des calculs biliaires, des bezoards ou des cicatrices causées par l'ingestion d'acide chlorhydrique ou d'autres substances caustiques. Les autres 63 % des cas sont causés par un cancer pancréatique, un cancer gastrique ou d'autres cancers qui se sont propagés au système digestif.
• Blessures perforantes par balles ou par arme blanche qui ont provoqué des dommages sévères à l'intestin duodénal et au pancréas. Une antrectomie peut être réalisée en urgence lorsque les vaisseaux sanguins alimentant le duodénum ont été détruits.

Démographie

La maladie ulcéreuse péptique (MUP) est assez courante dans la population générale des États-Unis. Selon le Centre pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC), environ 10 % de tous les Américains développeront une ulcère à l'estomac ou au duodénal à un moment donné de leur vie. Environ quatre millions d'adultes sont diagnostiqués ou traités chaque année pour la MUP ; un million seront hospitalisés pour le traitement ; et 40 000 subiront une chirurgie pour une condition liée à une ulcère. Environ 6 500 Américains meurent chaque année en raison de complications liées à la MUP. Les coûts annuels pour l'économie américaine dus à la maladie ulcéreuse péptique sont estimés à plus de 6 milliards de dollars.

Les ulcères peptiques peuvent survenir à tout âge, mais aux États-Unis ils sont très rares chez les enfants et peu fréquents chez les adolescents. Les adultes âgés de 30 à 50 ans ont le plus grand risque de développer des ulcères duodénaux, tandis que les ulcères gastriques sont les plus courants chez ceux qui ont plus de 60 ans. Les ulcères duodénaux sont plus fréquents chez les hommes, et les ulcères gastriques sont plus fréquents chez les femmes. D'autres facteurs de risque pour les ulcères duodénaux ou gastriques incluent une consommation excessive de tabac et une histoire familiale d'ulcères duodénaux ou gastriques.

Le GAVE, ou estomac de pastèque, est une cause très rare de saignement gastro-intestinal qui a été identifiée pour la première fois en 1952. Il a été associé à des troubles tels que la sclérodermie, la cirrhose du foie, la fièvre méditerranéenne familiale et les maladies cardiaques. Le GAVE affecte les femmes légèrement plus de deux fois plus souvent que les hommes. Il est presque toujours trouvé chez les personnes âgées ; l'âge moyen au diagnostic est de 73 ans chez les femmes et de 68 ans chez les hommes.

Le cancer gastrique est le 14e type le plus courant de tumeur maligne aux États-Unis ; toutefois, il se produit beaucoup plus fréquemment au Japon et dans d'autres parties de l'Asie qu'en Europe occidentale et en Amérique du Nord. Environ 24 000 personnes aux États-Unis sont diagnostiquées chaque année avec un cancer gastrique. Les facteurs de risque pour son développement incluent l'infection de la muqueuse gastrique par Helicobacter pylori; origine asiatique-américaine, hispanique ou afro-américaine ; âgé de 60 ans ou plus ; fumeur régulier ; antécédent d'anémie périclétique ; et un régime alimentaire riche en aliments salés secs. Les hommes ont plus de chances de développer un cancer gastrique que les femmes. Certains médecins pensent également que l'exposition à certains produits chimiques toxiques sur le lieu de travail est un facteur de risque pour le cancer gastrique.

Description

Actuellement, presque toutes les antrétomies sont réalisées en chirurgie ouverte, ce qui signifie qu'elles sont effectuées à travers une grande incision dans l'abdomen du patient, le patient étant sous anesthésie générale. Après que le patient ait été anesthésié, un cathéter urinaire est placé afin de surveiller le débit urinaire, et un tube nasogastrique est inséré. Après que l'abdomen du patient ait été nettoyé avec un antiseptique, le chirurgien fait une grande incision depuis la cage thoracique du patient jusqu'au nombril. Après avoir séparé les couches de tissus sous-jacentes, le chirurgien expose l'estomac. Un clamp est placé à l'extrémité inférieure et un autre clamp quelque peu plus haut, isolant ainsi le tiers inférieur de l'estomac. Un dispositif de coupe et de suture peut être utilisé pour retirer le tiers inférieur (l'antrum) et attacher la partie supérieure de l'estomac à l'intestin grêle. Après que l'estomac et l'intestin aient été réattachés, la zone est rincée avec une solution physiologique et l'incision est refermée.

La plupart des antrétomies sont réalisées en même temps qu'une vagotomie. Il s'agit d'une procédure dans laquelle le chirurgien sectionne diverses branches du nerf vague, qui transmet des messages du cerveau à l'estomac afin qu'il sécrète plus d'acide gastrique. Le chirurgien peut choisir d'effectuer une vagotomie sélective afin de désactiver les branches du nerf qui régulent la sécrétion gastrique sans couper les branches qui contrôlent le vidage de l'estomac.

Certains chirurgiens ont effectué des antrectomies à l'aide d'un laparoscope, qui est une forme moins invasive de chirurgie. Toutefois, jusqu'en 2003, cette technique est encore considérée comme expérimentale.

Diagnostic/Préparation

Le diagnostic de l'ulcère peptique (UP) et d'autres troubles gastriques commence par la prise de l'historique du patient, y compris l'historique familial. Dans de nombreux cas, le médecin traitant du patient ordonnera des examens afin de préciser le diagnostic. Si le patient est âgé ou a perdu un grand poids récemment, le médecin prendra en compte la possibilité d'un cancer gastrique. Si l'historique familial du patient inclut des ulcères duodénaux ou gastriques, le médecin posera des questions sur le type de douleur ressentie par le patient. La douleur associée aux ulcères duodénaux survient souvent la nuit, est soulagée lors des repas, mais réapparaît deux à trois heures après avoir mangé. La douleur causée par les ulcères gastriques, en revanche, peut s'aggraver en mangeant et être accompagnée de nausées et de vomissements. Des vomissements répétés peu de temps après avoir mangé suggèrent une obstruction gastrique.

Les examens diagnostiques les plus courants pour les troubles de l'estomac sont :

• Endoscopie. Un endoscope est un tube fin et flexible muni d'une source lumineuse et d'une caméra vidéo à une extrémité qui peut être inséré par la bouche et la gorge afin d'examiner l'intérieur du tractus digestif supérieur. La caméra vidéo fixée à l'endoscope projette ../images sur un écran d'ordinateur qui permet au médecin de voir les ulcères, les croissances tissulaires et d'autres problèmes possibles. L' endoscope peut être utilisé pour prélever des cellules tissulaires afin d'effectuer une cytologie, ou un petit échantillon de tissu pour une biopsie. Une biopsie de tissu peut être utilisée pour tester la présence de Helicobacter pylori, une bactérie en spirale qui a été découverte en 1982 être la cause sous-jacente de la plupart des ulcères gastriques, ainsi que pour tester le cancer. L'endoscopie est l'un des tests les plus efficaces pour diagnostiquer les AVM.
• Étude à double contraste au barium de la partie supérieure du tractus gastro-intestinal. Cette épreuve est parfois appelée série GI supérieure. Le patient reçoit une forme liquide de barium à prendre par la bouche. Le barium recouvre les tissus tapissant l'œsophage, l'estomac et le petit intestin, permettant ainsi de les voir plus clairement sur un cliché radiographique. Le radiologue peut également observer le barium alors qu'il se déplace dans le système digestif afin d'identifier précisément l'emplacement des obstructions.
• Test respiratoire à l'uréase. Ce test peut être utilisé pour surveiller les effets du traitement des ulcères ainsi que pour diagnostiquer la présence de H. pylori. Le patient reçoit une urée étiquetée soit au carbone 13-C, soit au 14-C. H. pylori produit l'uréase, qui dégradera l'urée de la dose du test en ammoniac et en dioxyde de carbone contenant le carbone étiqueté. Le dioxyde de carbone contenant le carbone étiqueté peut ensuite être détecté dans le souffle du patient.

Préparation

La préparation pour une antrectomie nécessite des examens afin d'évaluer l'état général de santé et la capacité du patient à subir une opération. Ces examens comprennent un électrocardiogramme, des radiographies, des analyses sanguines et un examen urinaire. Le patient est invité à cesser aspirine et d'autres médicaments anti-coagulants environ une semaine avant la chirurgie. Aucun aliment solide ou liquide ne doit être pris après minuit de la soirée précédant la chirurgie.

Dans la plupart des hôpitaux, le patient recevra un sédatif avant l'opération, soit par voie intraveineuse, soit par injection. L'anesthésie générale est administrée en salle d'intervention. salle d'opération.

Risques

En plus des syndromes de décharge précoces ou tardifs, d'autres risques associés aux antrectomies incluent :

• Diarrhée. Cette complication est plus susceptible d'apparaître chez les patients qui ont subi une vagotomie ainsi qu'une antrectomie.
• Perte de poids. Environ 30 à 60 % des patients qui ont subi une antrécétomie combinée à une vagotomie perdent du poids après l'intervention. La cause la plus fréquente de perte de poids est une diminution de l'apport alimentaire en raison de la taille réduite de l'estomac. Dans certains cas cependant, le patient perd du poids car les nutriments des aliments ne sont pas correctement absorbés par le corps.
• Maldigestion/malnutrisson. Une anémie ferriprive, une carence en acide folique et une perte de calcium peuvent survenir après une antrétomie car l'acide gastrique est nécessaire à l'absorption du fer provenant des aliments.
• Dysphagie. La dysphagie, ou malaise lors de l'avale, peut survenir après une antrétomie lorsque les jus digestifs du duodénent remontent dans l'œsophage et irriter son revêtement.
• Récidive des ulcères gastriques.
• Formation des bezoars. Les bezoars sont des accumulations de matière étrangère (généralement des fibres végétales ou des cheveux) dans l'estomac qui peuvent bloquer le passage des aliments vers l'intestin grêle. Ils peuvent se développer après une antr ectomie si le patient consomme des aliments riches en fibres végétales ou ne les mâche pas suffisamment.

Résultats normaux

Les résultats normaux d'une antrectomie dépendent des raisons de l'intervention. Les antrectomies réalisées pour réduire la sécrétion acide dans la maladie ulcéreuse duodénale (PUD) ou pour enlever des tissus pré-malignes afin de prévenir le cancer gastrique ont un taux de succès supérieur à 95 %. Le taux de réussite est encore plus élevé dans le traitement du « ventre de pastèque ». Les antrectomies effectuées pour traiter le cancer gastrique ou les traumatismes abdominaux pénétrants sont moins réussies, mais ce résultat est lié à la gravité de la maladie ou de la blessure du patient plutôt qu'à l'intervention chirurgicale elle-même.

Taux de morbidité et de mortalité

Le taux de mortalité pour les antrétomies liées au traitement des ulcères est d'environ 1 % à 2 % ; pour les antrétomies liées au cancer gastrique, 1 % à 3 %.

Les taux de complications associés aux antrectomies pour le traitement des ulcères sont :

• Récidive d'ulcère : 0,5 %–1 %.
• Syndromes de décharge : 25 %–30 %.
• Diarrhée : 10%.

Alternatives

À partir de 2003, l'antrectomie n'est plus le premier choix de traitement pour la maladie ulcéreuse péritonéale ou la GAVE. Elle est généralement réservée aux patients souffrant d'une saignée récurrente ou d'autres conditions telles que des cancers, des perforations ou des obstructions.

Bien que la chirurgie, y compris l'antrectomie, soit le traitement le plus courant du cancer de l'estomac, il est presque toujours nécessaire de la combiner avec une chimiothérapie, un traitement par rayonnement ou une thérapie biologique (immunothérapie). La raison d'une combinaison de traitements est que le cancer de l'estomac est rarement découvert tôt. Ses premiers symptômes sont souvent légers et facilement confondus avec les symptômes de la réflux ou d'un virus gastrique. En conséquence, le cancer a souvent dépassé l'estomac au moment du diagnostic.

Médicament

Le traitement des ulcères gastriques causés par le H. pylori a changé son axe ces dernières années, passant de la réduction du niveau d'acidité dans l'estomac à l'éradication de la bactérie. Puisque aucun antibiotique seul n'est efficace pour guérir les infections au H. pylori, la soi-disant thérapie triple consiste généralement en une combinaison d'un ou deux antibiotiques pour tuer la bactérie, d'un médicament qui réduit la production d'acide et d'un troisième médicament (généralement le subsalicylate de bismuth) pour protéger la muqueuse gastrique.

Les types spécifiques de médicaments utilisés dans le cadre d'une thérapie triple ou pour apaiser les désagréments incluent :

• Antagonistes H2. Ils sont utilisés conjointement avec des antibiotiques dans une thérapie triple afin de réduire la sécrétion d'acide gastrique. Les antagonistes H2 comprennent le cimétidine, le ranitidine, le famotidine et le nizatidine. Certains sont disponibles en médicaments sans ordonnance (MVO).
• Inhibiteurs de la pompe à protons. Ces médicaments comprennent des médicaments tels que l'oméprazole et le lansoprazole. Ils sont administrés pour supprimer la production d'acide gastrique.
• Les prostaglandines. Ces médicaments sont donnés pour traiter les ulcères produits par un groupe de médicaments contre la douleur appelés AINS. Les prostaglandines protègent la muqueuse gastrique ainsi que réduisent la sécrétion d'acide. Le médicament le plus connu dans cette catégorie est le misoprostol.
• Sucralfate. Le sucralfate est un composé du saccharose et de l'aluminium qui recouvre les ulcères d'un revêtement protecteur permettant aux tissus érodés de guérir.
• Antiacides. Ces composés sont disponibles sous forme de comprimés ou de liquides en vente libre.
• Bismuth subsalicylate. Vendu en vente libre sous le nom commercial Pepto-Bismol, ce médicament possède une certaine efficacité antibactérienne contre H. pylori ainsi que la protection de la muqueuse gastrique.

Endoscopie

L'endoscopie peut être utilisée pour le traitement ainsi que pour le diagnostic. Environ 10 méthodes différentes sont en usage depuis 2003 pour traiter les ulcères et les AVM avec l'aide d'un endoscope ; les plus courantes consistent à l'injection d'épinéphrine ou d'une solution sclérosante ; à l'application d'une sonde thermique sur la zone hémorragique ; ou à l'utilisation d'un laser Nd:YAG pour coaguler les vaisseaux sanguins exposés. Le « ventre de pastèque » est désormais plus souvent traité par une coagulation au plasma d'argon qu'une antrétomie. Cependant, un saignement récurrent se produit chez 15 à 20 % des ulcères traités par des méthodes endoscopiques.

Approches complémentaires et alternatives (ACAM)

Les approches complémentaires et alternatives utilisées pour traiter les ulcères gastriques liés à la maladie ulcéreuse duodénale (PUD) comprennent l'acupuncture, la médecine ayurvédique et les préparations à base de plantes. La médecine ayurvédique, qui est le système médical traditionnel de l'Inde, classe les personnes selon leur type métabolique corporel. Les personnes appartenant au type connu sous le nom de pitta sont considérées particulièrement sujettes aux ulcères et sont traitées avec un régime alimentaire qui met l'accent sur les aliments « rafraîchissants », notamment de grandes quantités de légumes. En médecine japonaise, des remèdes contre les ulcères fabriqués à partir de réglisse ou de bupleurum sont fréquemment prescrits. Les herboristes occidentaux recommandent des préparations contenant du fenouil, du trigonelle, de l'arbre à pain glissant ou de la racine de mallow, en plus de la réglisse, pour apaiser la douleur des ulcères gastriques.