CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE DE L'ACIDITÉ RÉFLÉCHIE EN INDE

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Définition

La chirurgie du reflux gastro-œsophagien est généralement pratiquée chez les patients souffrant d'une maladie du reflux gastro-œsophagien sévère qui ne répond pas à un traitement médicamenteux. Le reflux gastro-œsophagien est classé comme les symptômes produits par le mouvement inapproprié des contenus gastriques vers l'œsophage. La fundoplicature de Nissen est l'approche chirurgicale la plus courante dans la correction du reflux gastro-œsophagien. La méthode laparoscopique de la fundoplicature de Nissen devient la forme standard de correction chirurgicale.

Purpose

La chirurgie du reflux gastro-œsophagien, y compris la fundoplicature de Nissen et la fundoplicature laparoscopique, a deux objectifs essentiels : apaiser les symptômes de brûlures d'estomac et réduire le reflux des contenus gastriques dans l'œsophage.

Soulagement des symptômes de brûlures d'estomac

Puisque la fundoplicature de Nissen est considérée comme une chirurgie, elle est généralement considérée comme une option de traitement uniquement lorsque le traitement médicamenteux n'est efficace que partiellement ou pas du tout. La fundoplicature de Nissen est souvent utilisée chez les patients présentant une particularité anatomique appelée hernie diaphragmatique qui provoque un reflux gastro-œsophagien significatif. Dans certains cas, la fundoplicature de Nissen est également utilisée lorsque le patient ne peut ou ne veut pas prendre de médicaments contre le reflux. La chirurgie est également plus susceptible d'être envisagée lorsqu'il est évident que le patient devra prendre des médicaments contre le reflux à vie. Les médicaments contre le reflux, comme la plupart des médicaments, peuvent produire des effets secondaires, surtout lorsqu'ils sont pris sur une période prolongée.

L'une des plus grandes difficultés dans le diagnostic et le contrôle de la maladie du reflux gastro-œsophagien est que la gravité de la maladie n'est pas directement liée à la présence ou à l'intensité des symptômes. Il n'existe également aucun lien cohérent entre la gravité de la maladie et le degré de lésion tissulaire dans l'œsophage. Lorsqu'un reflux se produit, l'acide gastrique entre en contact avec les cellules qui tapissent l'œsophage. Ce contact peut provoquer une sensation de brûlure dans l'œsophage et est couramment appelé brûlures d'estomac. Certains autres symptômes associés à cette condition incluent :

• Douleur thoracique
• Problèmes d'ingestion
• Changements dans la qualité vocale

Réduction du reflux

La réduction ou l'élimination du reflux est tout aussi importante, voire plus importante, que l'élimination des symptômes. Cette nécessité conduit à l'un des points les plus importants dans la maladie du reflux gastro-œsophagien. L'exposition prolongée à l'acide dans l'œsophage tend à provoquer des changements dans les cellules de l'œsophage. Ces changements sont généralement nuisibles et peuvent entraîner des conditions très graves, telles que l'œsophage de Barrett et le cancer de l'œsophage. En raison de cela, toutes les personnes présentant des symptômes de la maladie du reflux gastro-œsophagien doivent être évaluées à l'aide d'un instrument diagnostique appelé endoscope. Un endoscope est un long tube souple muni d'une caméra à l'extrémité qui est inséré dans la gorge et passé jusqu'à la région œsophagienne/estomacale.

Toutes les chirurgies du reflux gastro-œsophagien, y compris la fundoplicature de Nissen, visent à restaurer le fonctionnement normal du sphincter œsophagien inférieur (SOI). Le dysfonctionnement du SOI est la cause la plus fréquente de la maladie du reflux gastro-œsophagien. Normalement, le SOI s'ouvre lors de l'avallée mais se ferme rapidement ensuite pour empêcher le reflux de l'acide vers l'œsophage. Certains patients ont une force suffisante dans le sphincter pour empêcher le reflux, mais le sphincter s'ouvre et se ferme au mauvais moment. Cependant, ce n'est pas le cas chez la plupart des individus atteints de la maladie du reflux gastro-œsophagien. Ces individus ont généralement une force insuffisante du sphincter. Dans un petit nombre de cas, les muscles de la région supérieure de l'œsophage sont trop faibles et ne sont pas correctement coordonnés avec le processus d'avallée.

Le développement de brûlures d'estomac ne signifie pas nécessairement la présence de la maladie du reflux gastro-œsophagien, qui est une condition plus grave. La maladie du reflux gastro-œsophagien est souvent définie comme l'occurrence de brûlures d'estomac plus de deux fois par semaine sur une base à long terme. La maladie du reflux gastro-œsophagien peut entraîner des conséquences sanitaires plus graves si elle n'est pas traitée. Les principaux symptômes de la maladie du reflux gastro-œsophagien sont les brûlures d'estomac chroniques et le réflux acide, ou le reflux. Il est important de noter que tous les patients atteints de la maladie du reflux gastro-œsophagien ne présentent pas de brûlures d'estomac. La maladie du reflux gastro-œsophagien est la plus courante chez les adultes, mais elle peut également survenir chez les enfants.

Le mécanisme précis qui provoque la maladie du reflux gastro-œsophagien n'est pas entièrement connu. Il est connu que la présence d'une hernie hiatale augmente la probabilité que la maladie du reflux gastro-œsophagien se développe. D'autres facteurs connus pour contribuer à la maladie du reflux gastro-œsophagien incluent :

• Fumer
• Ingestion d'alcool
• Obésité
• Grossesse

Lors d'une chirurgie laparoscopique pour soulager le réflexe du reflux gastro-œsophagien, le chirurgien effectue plusieurs incisions afin d'accéder à l'estomac et à l'œsophage (A). À l'aide de l'endoscope, l'estomac est visualisé (B), et le ligament reliant l'estomac au foie est sectionné (C). La partie supérieure de l'estomac est remontée autour de la base de l'œsophage (D), puis cousue en place (E). Les aliments et boissons suivants sont connus pour augmenter la production d'acide gastrique et le reflux résultant dans l'œsophage :

Les aliments et boissons suivants sont connus pour augmenter la production d'acide gastrique et le reflux résultant dans l'œsophage :

• Boissons caféinées
• Aliments riches en gras
• Garli
• Oignons
• Fruits citris
• Chocolat
• Aliments frits
• Aliments qui contiennent des tomates
• Aliments qui contiennent de la menthe
• Aliments épicés

La plupart des patients prennent initialement des antiacides en vente libre pour soulager les symptômes du reflux acide. Si les antiacides n'apportent pas de soulagement, le médecin peut prescrire des médicaments appelés bloqueurs H2, qui peuvent aider ceux souffrant d'une maladie modérée à légère. Si ces médicaments ne sont pas efficaces, des médicaments plus puissants inhibant l'acidité appelés inhibiteurs de la pompe à protons peuvent être prescrits. Si ces médicaments ne parviennent pas à contrôler la maladie du reflux gastro-œsophagien, alors le patient peut avoir besoin d'une chirurgie.

Démographie

On estime que le brûlures d'estomac affectent plus de 60 % des adultes. Environ 20 % de la population prennent des antiacides ou des bloqueurs H2 en vente libre au moins une fois par semaine pour soulager les brûlures d'estomac. De plus, environ 80 % des femmes enceintes souffrent de brûlures d'estomac importantes. On pense que l'hernie diaphragmatique se développe chez plus de la moitié des personnes âgées de plus de 50 ans. L'hernie diaphragmatique est présente chez environ 70 % des patients atteints de la maladie du reflux gastro-œsophagien, mais la majorité des patients souffrant d'une hernie diaphragmatique n'ont pas de symptômes de la maladie du reflux gastro-œsophagien. De plus, environ 7 à 10 % de la population ont quotidiennement des épisodes de brûlures d'estomac. Ce sont ces individus qui sont probablement classés comme atteints de la maladie du reflux gastro-œsophagien.

Description

Le type le plus courant de chirurgie du reflux gastro-œsophagien pour corriger la maladie du reflux gastro-œsophagien est la fundoplicature de Nissen. La fundoplicature de Nissen est une technique spécifique qui est utilisée pour aider à prévenir le reflux des contenus gastriques vers l'œsophage. Lorsque la fundoplicature de Nissen est réussie, les symptômes et les dommages ultérieurs aux tissus de l'œsophage sont significativement réduits. Avant la fundoplicature de Nissen, une chirurgie ouverte était nécessaire pour accéder à la région œsophagienne inférieure. Cette approche nécessitait une incision externe importante dans l'abdomen du patient.

La fundoplicature consiste à envelopper la partie supérieure de l'estomac autour du sphincter œsophagien inférieur afin d'augmenter la pression sur le SII. Cette procédure peut être comprise en visualisant un petit pain enveloppé autour d'un saucisson. La partie enveloppée est ensuite cousue en place de sorte que la partie inférieure de l'œsophage passe à travers un petit trou dans le muscle de l'estomac. Lorsque le chirurgien effectue l'enveloppe de fundoplicature, un grand dilatateur en caoutchouc est généralement placé à l'intérieur de l'œsophage afin de réduire la probabilité d'une enveloppe trop serrée. L'objectif de cette approche est de renforcer le sphincter ; de réparer une hernie diaphragmatique, si elle existe ; et d'empêcher ou de réduire significativement le reflux acide.

La fundoplicature a beaucoup progressé grâce au développement du laparoscope. Le laparoscope est un instrument long, fin et flexible équipé d'une caméra et de petites outils chirurgicaux à l'extrémité. La fundoplicature laparoscopique (parfois appelée « télescopique » ou « chirurgie mini-invasive ») est réalisée sous anesthésie générale et comprend généralement les étapes suivantes :

• Plusieurs petites incisions sont créées dans l'abdomen.
• Le laparoscope est introduit dans l'abdomen par l'une des incisions. Les autres incisions sont utilisées pour insérer des instruments permettant de manipuler les structures situées dans l'abdomen.
• L'abdomen est gonflé avec du dioxyde de carbone. Le contenu de l'abdomen peut maintenant être vu sur un écran vidéo qui reçoit son image de la caméra laparoscopique.
• L'estomac est libéré de son attachement à la rate.
• Un dilatateur œsophagien est introduit par la bouche dans l'œsophage. Ce dilatateur empêche l'estomac d'être trop serrément enroulé autour de l'œsophage.
• La partie de l'œsophage située dans l'abdomen est libérée de ses attaches.
• La partie supérieure de l'estomac (le fond) est passée derrière l'œsophage, enveloppée autour de celui-ci sur 360°, puis suturée en place.
• Si une hernie hiatale est présente, le hiatus (le trou dans le diaphragme à travers lequel passe l'œsophage) est réduit avec un à trois points de suture afin qu'il s'adapte étroitement autour de l'œsophage. Les points de suture empêchent la fundoplicature de déborder dans la cavité thoracique.
• Le laparoscope et les instruments sont retirés et les incisions sont refermées.

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Diagnostic/Préparation

Le diagnostic de la maladie du reflux gastro-œsophagien peut être simple dans les cas où le patient présente les symptômes classiques de régurgitation, brûlures d'estomac et/ou difficultés d'ingestion. La maladie du reflux gastro-œsophagien peut être plus difficile à diagnostiquer lorsque ces symptômes classiques ne sont pas présents. Certains des symptômes moins courants associés à la maladie du reflux incluent l'asthme, les nausées, la toux, une voix rauque et une douleur thoracique. Des symptômes tels qu'une douleur thoracique sévère et une perte de poids peuvent être un signe d'une maladie plus grave que la maladie du reflux gastro-œsophagien.

Le test le plus précis pour diagnostiquer la maladie du reflux gastro-œsophagien est la surveillance pH ambulatoire. Il s'agit d'une mesure du pH (une mesure des acides et des bases) au-dessus du sphincter œsophagien inférieur sur une période de 24 heures. Les endoscopies peuvent être utilisées pour diagnostiquer des complications du reflux gastro-œsophagien, comme l'œsophagite, l'œsophage de Barrett et le cancer de l'œsophage, mais seulement environ 50 % des patients atteints de la maladie du reflux gastro-œsophagien présentent des changements visibles à l'aide de ce moyen diagnostique. Certains médecins prescrivent l'omeprazole, un médicament inhibiteur de la pompe à protons, aux personnes suspectées de souffrir de la maladie du reflux gastro-œsophagien pour voir si la personne s'améliore sur une période de plusieurs semaines.

Suivi postopératoire

Les patients devraient pouvoir participer à une activité physique légère à la maison pendant les jours suivant leur sortie de l'hôpital. Pendant les jours et les semaines suivant l'intervention, un médicament anti-réflux ne devrait pas être nécessaire. La douleur suivant cette chirurgie est généralement modérée, mais certains patients pourraient avoir besoin de médicaments analgésiques. Certains patients sont instruits de limiter leur apport alimentaire à un régime liquide pendant les jours suivant l'intervention. Au cours d'une période de jours, on leur conseille progressivement d'ajouter des aliments solides à leur alimentation. Les patients devraient demander au chirurgien concernant le régime alimentaire post-opératoire. De telles activités normales que soulever des objets, travailler, conduire, prendre une douche et avoir des rapports sexuels peuvent généralement être reprises dans un court délai. Si la douleur est plus importante que modérée et que les médicaments analgésiques ne sont pas efficaces, il convient de consulter le chirurgien lors d'un rendez-vous de suivi.

Le patient doit appeler le médecin si l'un des symptômes suivants apparaît :

• Écoulement provenant de la région de l'incision
• Difficultés d'ingestion
• Toux persistante
• Essoufflement
• Frissons
• Fièvre persistante
• Saignement
• Douleur ou gonflement abdominal significatif
• Nausées ou vomissements persistants

Risques ou complications associés à la fundoplicature comprennent :

• Rechute de la brûlure d'estomac
• Difficultés d'ingestion causées par un wrap gastrique trop serré autour de l'œsophage
• Échec du renforcement à rester en place de sorte que le sphincter œsophagien inférieur n'est plus soutenu
• Risques normaux associés aux procédures chirurgicales majeures et à l'utilisation d'une anesthésie générale
• Ballonnements et inconfort augmentés en raison d'une capacité réduite à éliminer le gaz en excès

Les complications, bien qu'exceptionnelles, peuvent survenir lors d'une fundoplicature. Ces complications peuvent inclure des lésions de tissus et d'organes environnants, tels que le foie, l'œsophage, le pancréas et l'estomac. L'un des principaux inconvénients de la fundoplicature, qu'il s'agisse d'une chirurgie ouverte ou laparoscopique, est que cette procédure n'est pas réversible. En outre, certains symptômes associés aux complications ne sont pas toujours traitables. Une étude a montré que près de 10 % à 20 % des patients qui subissent une fundoplicature connaissent un retour des symptômes de la maladie du reflux gastro-œsophagien ou développent d'autres problèmes, tels que des ballonnements, des gaz intestinaux, des vomissements ou des difficultés à avaler après l'intervention. En outre, certains patients peuvent développer des changements dans leurs habitudes intestinales après l'intervention.

Résultats normaux

Une étude de recherche a constaté que la fundoplicature est réussie dans 50 % à 90 % des cas. Cette étude a trouvé que la chirurgie réussie apporte généralement soulagement aux symptômes de la maladie du reflux gastro-œsophagien et de l'inflammation de l'œsophage (œsophagite). Les chercheurs de cette étude n'ont toutefois fourni aucune information sur la stabilité à long terme de la procédure. La fundoplicature n'élimine pas toujours le besoin de médicaments pour contrôler les symptômes de la maladie du reflux gastro-œsophagien. Une autre étude a trouvé que 62 % des patients qui avaient reçu une fundoplicature continuaient à avoir besoin de médicaments pour contrôler les symptômes du reflux. Cependant, ces patients avaient besoin de moins de médicaments qu'avant la fundoplicature.

Deux études ont démontré que la fundoplicature laparoscopique améliorait les symptômes du reflux chez 76 % et 98 % des populations traitées respectivement. Dans une étude supplémentaire, les chercheurs ont évalué 74 patients souffrant de maladie du reflux qui avaient reçu une fundoplicature de Nissen après l'échec d'une thérapie médicale. Les chercheurs ont conclu que 93,8 % des patients avaient une résolution complète des symptômes et n'avaient pas besoin de médicaments anti-réflux environ 14 mois après la fundoplicature. Les chercheurs ont constaté que lorsqu'une fundoplicature est réussie, la pression au repos dans le sphincter œsophagien inférieur (SOI) augmente. Cette augmentation reflète un retour à une fonction plus normale du SOI, où le SOI maintient l'acide gastrique dans l'estomac grâce à une pression accrue.

Dans l'ensemble, les études ont suggéré que la grande majorité des patients qui subissent une chirurgie du reflux laparoscopique obtiennent des résultats positifs. Ces patients sont soit sans symptômes, soit présentent une amélioration significative des symptômes du reflux. L'approche laparoscopique présente quelques avantages par rapport à d'autres formes de fundoplicature. Ces avantages incluent :

• Douleur postopératoire réduite
• Retour plus rapide au travail
• Séjour hospitalier réduit
• Meilleurs résultats esthétiques

Taux de morbidité et de mortalité

La mortalité est extrêmement rare pendant ou après une fundoplicature. Les complications et les effets secondaires ne sont pas courants après une fundoplicature, surtout en utilisant l'approche laparoscopique, et sont généralement légers. Une revue de 621 procédures de fundoplicature laparoscopique effectuées en Italie n'a trouvé aucun cas de mortalité et des complications dans 7,3 % des cas. La complication la plus grave était une dysphagie aiguë (difficulté à avaler) qui a nécessité une réintervention chez 10 patients. En général, les complications à long terme résultant de cette procédure sont rares.

Alternatives

Il existe plusieurs variantes de la fundoplicature qui peuvent être réalisées. En outre, la fundoplicature laparoscopique peut nécessiter une conversion vers une fundoplicature chirurgicale ouverte, traditionnelle, dans un petit pourcentage de cas. L'alternative la plus courante à la fundoplicature est simplement la poursuite de la thérapie médicale. Généralement, les patients reçoivent un médicament pendant une période avant d'être évalués pour une chirurgie. Une revue de neuf études a trouvé que l'oméprazole, un inhibiteur de la pompe à protons, était aussi efficace que la chirurgie. Cette même revue a cependant trouvé que les autres médicaments anti-réflux couramment utilisés, les antagonistes des histamine H2, n'étaient pas aussi efficaces que la chirurgie.

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