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- Définition
- Purpose
- Cholélithiase
- Cholécystite
- Démographie
- Description
- Diagnostic/Préparation
- Suivi postopératoire
- Risques
- Résultats normaux
- Taux de morbidité et de mortalité
- Alternatives
Une cholécystectomie est l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Les deux types de base de cette procédure sont la cholécystectomie ouverte et l'approche laparoscopique. On estime que la procédure laparoscopique est actuellement utilisée dans environ 80 % des cas.
Une cholécystectomie est réalisée pour traiter la cholélithiase et la cholécystite. Dans la cholélithiase, des calculs biliaires de formes et de tailles variables se forment à partir des composants solides de la bile. La présence de ces calculs, souvent appelée maladie de la vésicule biliaire, peut provoquer des symptômes d'une douleur intense au niveau supérieur droit de l'abdomen irradiant vers le haut de l'épaule droite. La vésicule biliaire peut devenir le siège d'une infection aiguë et d'une inflammation, entraînant des symptômes de douleur abdominale supérieure droite, des nausées et des vomissements. Cette condition est appelée cholécystite. L'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire peut apporter un soulagement de ces symptômes. La cholécystectomie est utilisée pour traiter à la fois la cholécystite aiguë et chronique lorsqu'il y a des symptômes de douleur significatifs. La composition typique des calculs biliaires est principalement du cholestérol, ou un composé appelé bilirubinate de calcium.
La plupart des patients atteints de cholélithiase n'ont pas de symptômes physiques significatifs. Environ 80 % des calculs biliaires ne provoquent aucun inconfort significatif. Les patients qui développent une colique biliaire ont généralement certains symptômes. Lorsque les calculs biliaires obstruent le ductus cystique, une douleur intermittente, extrême et crampanante se développe généralement dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen. Cette douleur survient souvent la nuit et peut durer de quelques minutes à plusieurs heures. Une attaque aiguë de cholécystite est souvent associée à la consommation d'un repas copieux et riche en graisses.
La prise en charge médicale des calculs biliaires dépend en grande partie de la présentation du patient. Les patients sans symptômes n'ont généralement pas besoin de traitement médical. Le meilleur traitement pour les patients présentant des symptômes est généralement une chirurgie. La chirurgie laparoscopique est généralement préférée à l'approche chirurgicale ouverte en raison de la période de récupération réduite. Les patients qui ne sont pas bons candidats pour l'une ou l'autre des chirurgies peuvent obtenir un certain soulagement des symptômes avec des médicaments, notamment les sels biliaires oraux.
La cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire, à la fois aiguë et chronique, qui survient après le développement de calculs biliaires chez certains individus. Les symptômes et les constatations physiques les plus courants associés à la cholécystite incluent :
- douleur et tendresse dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen
- nausée
- vomissement
Dans une cholécystectomie laparoscopique, quatre petites incisions sont réalisées dans l'abdomen (A). L'abdomen est rempli de dioxyde de carbone, et le chirurgien visualise les structures internes à l'aide d'un moniteur vidéo (B). La vésicule biliaire est localisée et coupée avec des ciseaux laparoscopiques (C). Elle est ensuite retirée par une incision (D).
- fièvre
- ictère
- histoire de douleurs après avoir mangé des repas copieux et riches en gras
En moyenne, la cholélithiase touche environ 20 000 000 d'Américains. La majorité de ces personnes ne développent jamais de symptômes. En moyenne, entre 500 000 et 600 000 personnes (2 à 3 %) sont traitées chaque année par une cholécystectomie. Généralement, l'incidence de la cholélithiase augmente avec l'âge. L'incidence la plus élevée se produit chez les individus âgés de 40 à 60 ans. Les groupes suivants ont un risque accru de développer une cholélithiase :
- femmes enceintes
- sexe féminin
- antécédents familiaux de calculs biliaires
- obésité
- certains types de maladies intestinales
- âge supérieur à 40 ans
- utilisation d'un contraceptif oral
- diabète sucré
- thérapie de remplacement par les œstrogènes
- perte de poids rapide
Globalement, les patients atteints de cholélithiase ont environ 20 % de chances de développer une colique biliaire (la complication extrêmement douloureuse qui nécessite généralement une chirurgie) sur une période de 20 ans.
L'atteinte aiguë de la vésicule biliaire se développe le plus souvent chez les femmes âgées de 40 à 60 ans. Certaines groupes ethniques tels que les Américains autochtones ont une incidence nettement plus élevée d'atteinte de la vésicule biliaire.La cholécystectomie laparoscopique consiste à insérer un long tube étroit et cylindrique équipé d'une caméra à son extrémité, à travers une incision d'environ 0,4 pouce (1 cm) dans l'abdomen, ce qui permet la visualisation des organes internes et la projection de cette image sur un écran vidéo. Trois incisions plus petites permettent l'insertion d'autres instruments pour effectuer l'intervention chirurgicale. Un laser peut être utilisé pour l'incision et la coagulation (brûler les tissus indésirables pour arrêter le saignement), auquel cas l'intervention peut être appelée chirurgie laparoscopique au laser.
Dans une cholécystectomie conventionnelle ou ouverte, la vésicule biliaire est retirée à travers une incision chirurgicale située haut dans l'abdomen droit, juste sous les côtes. Un drainage peut être inséré pour éviter l'accumulation de liquide au site chirurgical.
Le diagnostic initial de la cholécystite aiguë se base sur les symptômes suivants :
- douleur abdominale constante et sourde dans le quadrant supérieur droit
- fièvre
- frissons
- nausée
- vomissement
- douleur aggravée par le mouvement ou la toux
La plupart des patients ont un taux élevé de leucocytes (globules blancs). Les taux de leucocytes sont déterminés à l'aide d'une analyse de laboratoire des prélèvements sanguins. Les radiographies traditionnelles ne sont pas particulièrement utiles pour diagnostiquer la cholécystite. L'échographie de la vésicule biliaire fournit généralement des preuves de calculs biliaires, s'ils sont présents. L'échographie peut également aider à identifier l'inflammation de la vésicule biliaire. L'imagerie nucléaire peut également être utilisée. Ce type d'imagerie ne peut pas identifier les calculs biliaires, mais elle peut fournir des preuves d'obstruction des voies biliaires cystiques et communes.
La cholélithiase est initialement diagnostiquée en se basant sur les signes et symptômes suivants :
- histoire d'une colique biliaire ou d'une icterus
- nausée
- vomissement
- apparition soudaine d'une douleur extrême dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen
- fièvre
- frissons
L'analyse sanguine en laboratoire trouve souvent des preuves d'une élévation des taux de bilirubine, d'alcaline phosphatase ou d'aminotransférase. L'échographie, la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par nucléides sont capables de détecter une fonction altérée du flux biliaire et des voies biliaires.
Soins postopératoires Chez le patient qui a subi une cholécystectomie ouverte, comme chez ceux qui ont subi toute chirurgie majeure, il s'agit de surveiller la tension artérielle, le pouls, la respiration et la température. La respiration tend à être superficielle en raison de l'effet de l'anesthésie, ainsi que de la réticence du patient à respirer profondément en raison de la douleur causée par la proximité de l'incision avec les muscles utilisés pour la respiration. Le patient est montré comment soutenir le site opératoire lorsqu'il respire profondément et tousse, et lui est administré un médicament contre la douleur si nécessaire. L'apport et le débit des fluides sont mesurés, et le site opératoire est observé en ce qui concerne la couleur et la quantité du drainage de la plaie. Des fluides sont administrés par voie intraveineuse pendant 24 à 48 heures, jusqu'à ce que l'alimentation du patient soit progressivement reprise lorsque l'activité intestinale reprend. Le patient est généralement encouragé à marcher huit heures après l'intervention et est出院 du hôpital dans les trois à cinq jours, avec un retour au travail environ quatre à six semaines après l'intervention.
Les problèmes potentiels associés à une cholécystectomie ouverte comprennent des problèmes respiratoires liés à l'emplacement de l'incision, une infection de la plaie ou la formation d'un abcès. Les complications possibles de la cholécystectomie laparoscopique incluent une perforation accidentelle de l'intestin ou de la vessie et un saignement incontrôlé. Une absorption incomplète du gaz dioxyde de carbone pourrait irriter les muscles utilisés pour la respiration et provoquer une détresse respiratoire. Bien que la plupart des patients souffrant d'une cholécystite aiguë répondent bien à la technique laparoscopique, environ 5 à 20 % de ces patients nécessitent une conversion vers la technique ouverte en raison de complications.
Le pronostic des patients atteints de cholécystite et de cholélithiase qui subissent une cholécystectomie est généralement bon. En général, la cholécystectomie apporte un soulagement des symptômes dans environ 95 % des cas.
Taux de morbidité et de mortalité
Le taux de complications est inférieur à 0,5 % avec une cholécystectomie ouverte et d'environ 1 % avec une cholécystectomie laparoscopique. La complication principale avec la technique ouverte est l'infection, tandis que le fuit de bile et l'hémorragie sont les complications les plus fréquentes associées à la technique laparoscopique. Le taux global de mortalité associé à la cholécystectomie est inférieur à 1 %. Cependant, le taux de mortalité chez les personnes âgées est plus élevé.
Dans un petit nombre de cas, les symptômes persisteront chez les patients qui subissent une cholécystectomie. Cela a été appelé le syndrome post-cholécystectomique et résulte généralement d'un trouble fonctionnel de l'intestin, d'erreurs diagnostiques, d'erreurs techniques, de calculs biliaires du ductus commun ignorés, de recurrences de calculs biliaires du ductus commun ou de la contraction d'une structure appelée le sphincter d'Oddi.
L'abcès hépatique aigu s'améliore généralement après une thérapie conservatrice chez la plupart des patients. Cette thérapie conservatrice implique le jeûne oral, l'utilisation d'alimentation intraveineuse et l'administration de antibiotiques et analgésiques. Il s'agit uniquement d'une alternative à court terme chez les patients hospitalisés. La plupart de ces patients devraient subir une cholécystectomie dans les jours qui suivent pour éviter des épisodes récurrents. À court terme, les patients reçoivent souvent des analgésiques opioïdes tels que le mésulgapine pour soulager la douleur intense associée à cette condition. Les patients présentant des signes de perforation ou de nécrose de la vésicule biliaire ont besoin d'une cholécystectomie immédiate.
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